Υπερκινητικότητα: μια πρακτική προσέγγιση

Η διάσπαση προσοχής και η υπερκινητικότητα οφείλονται σε εγκεφαλική δυσλειτουργία. Το παιδί ή ο ενήλικας δυσκολεύεται να αξιολογήσει και να επεξεργαστεί τα ερεθίσματα του περιβάλλοντος του, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να εστιάσει την προσοχή του σε κάποιο από αυτά. Θα μπορούσαμε να πούμε ότι είναι σα να βρίσκεται σε ένα δωμάτιο με πολλά ανοιχτά παράθυρα και να βομβαρδίζεται από ερεθίσματα και εικόνες , έχοντας δυσκολία να δώσει προτεραιότητα σε κάποιες από αυτές και να οργανώσει όλα αυτά που βλέπει και ακούει.
Τα παιδιά αυτά συνήθως δυσκολεύονται να παραμείνουν στη θέση τους για πολλή ώρα ενώ πολύ εύκολα διασπάται η προσοχή τους από διάφορα εξωτερικά ερεθίσματα. Αντιμετωπίζουν δυσκολία στο να επικεντρωθούν σε ένα παιχνίδι ή να περιμένουν τη σειρά τους. Συχνά οι κινήσεις τους είναι βιαστικές και αδέξιες, με αποτέλεσμα συχνά να κτυπούν σε έπιπλα ή να πέφτουν. Οι ζωγραφιές τους ή οι χειροτεχνίες τους είναι συνήθως κακότεχνες ή μισοτελειωμένες ενώ τις περισσότερες φορές ξεχνούν ή χάνουν τα πράγματα τους. Δείχνουν να μην ακούνε τι τους λέει κανείς , διακόπτουν και μιλάνε ακατάπαυστα. Τέλος, σκέπτονται και ενεργούν παρορμητικά , με αποτέλεσμα να εκθέτουν τον εαυτό τους σε κίνδυνο.
Όλα τα παραπάνω χαρακτηριστικά μπορεί να υποδηλώνουν ή να συνυπάρχουν με κάποια άλλη διαταραχή, της οποίας μέρος είναι και η διάσπαση της προσοχής .
Όσο για τα αίτια, τώρα, που δημιουργούν το σύνδρομο, ακόμη δεν ενοχοποιείται σαφώς κάτι συγκεκριμένο. Γι’ αυτό, άλλωστε, υπάρχουν διαφορετικές σχολές ερμηνείας με διαφορετικές απόψεις. Το έγκυρο ιατρικό περιοδικό The Lancet αναφέρει ότι ομάδα ψυχολόγων του Κέντρου Ανάπτυξης του Παιδιού, που εδρεύει στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνιας, στο Ίρβιν, υποστηρίζει ότι, με τις νέες τεχνικές απεικόνισης του εγκεφάλου, αποδεικνύεται η ύπαρξη σημαντικών διαφορών στους εγκεφάλους ορισμένων ανθρώπων που πάσχουν από το συγκεκριμένο σύνδρομο και στους εγκεφάλους των ανθρώπων που πάσχουν από υπερκινητικότητα. Οι διαπιστώσεις αυτές υποδεικνύουν ότι, τουλάχιστον σε ορισμένες περιπτώσεις, οι διαταραχές αυτές έχουν βιολογική βάση.
Ορισμένες γενετικές μελέτες συνδέουν συγκεκριμένες περιπτώσεις ασθενών με δύο γονίδια που εμπλέκονται στη λειτουργία της ντοπαμίνης, ενός πολύ σημαντικού νευροβιβαστή, ο οποίος παίζει κρίσιμο ρόλο στη μεταβίβαση μηνυμάτων στο δίκτυο που συνδέει τους μετωπιαίους λοβούς με άλλες περιοχές του εγκεφάλου. Οι επιστήμονες εικάζουν ότι ενδεχόμενες βλάβες στα δύο αυτά γονίδια εμποδίζουν την ομαλή ανάπτυξη των εγκεφαλικών δικτύων στη διάρκεια της εμβρυακής ανάπτυξης. Άλλοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι τα δίκτυα αυτά είναι ιδιαιτέρως ευάλωτα σε διάφορες βλάβες, αν κατά τη διάρκεια κρίσιμων περιόδων της εμβρυακής ανάπτυξης το έμβρυο εκτεθεί σε αυξημένα επίπεδα στρες. Μια πολύ πρόσφατη έρευνα, πάλι, μιλάει για ανωμαλία της χημείας του εγκεφάλου που αφορά συγκεκριμένους νευροδιαβιβαστές, τις κατεχολαμίνες.
Όποια, πάντως, κι αν είναι η γενεσιουργός αιτείς, η θεραπευτική αγωγή και η αντιμετώπιση διαφέρουν από ήπειρο σε ήπειρο. Στις Η.Π.Α. χρησιμοποιούνται, ευρύτατα, διεγερτικές φαρμακευτικές ουσίες,, και στο 70% με 80% των ασθενών διαπιστώνεται βελτίωση της παρορμητικότητας. Τα φάρμακα αυτά, πιθανώς, δρουν αυξάνοντας τη δραστηριότητα της ντοπαμίνης στον εγκέφαλο. Στην Ευρώπη, όπου η συνταγογράφηση διεγερτικών ουσιών ελέγχεται αυστηρά από τη νομοθεσία, η αντιμετώπιση της διαταραχής αρχίζει, συνήθως, με ψυχοθεραπεία, που, όπως υποστηρίζουν οι Αμερικανοί ερευνητές, έχει περιορισμένα αποτελέσματα σε ό,τι αφορά την υπερκινητικότητα, αλλά μειώνει σημαντικά την επιθετικότητα που εκδηλώνει το 50% των ασθενών. Ευρωπαίοι, πάντως, ειδικοί επισημαίνουν ότι τα προβλήματα υπερκινητικότητας στην παιδική ηλικία είναι πολυσύνθετα και στον ορισμό και στην αντιμετώπισή τους και προτείνουν μια θεραπευτική προσέγγιση που δε θα εστιάζεται στη χορήγηση φαρμάκων, αλλά στο περιβάλλον στο οποίο αναπτύσσεται το παιδί. Είναι ασφαλώς δύσκολο να γενικεύουμε , μια και το μέγεθος των δυσκολιών κυμαίνεται ή διαφέρει από παιδί σε παιδί . Υπάρχει μεγάλη ποικιλία μοντέλων θεραπευτικής αγωγής, που διαμορφώνεται σύμφωνα με τις ανάγκες του κάθε παιδιού και της οικογένειας του.
Υπάρχουν ομάδες ειδικοτήτων που συνεργάζονται μεταξύ τους προκειμένου να συμβάλλουν στην μέγιστη δυνατή αποκατάσταση. Μια τέτοια ομάδα μπορεί να περιλαμβάνει τον ιατρό, τον εργοθεραπευτή, τον λογοθεραπευτή, τον ειδ. παιδαγωγό και τον εκπαιδευτικό. Αυτό είναι αυτονόητο μια και τις περισσότερες φορές επηρεάζονται διάφοροι τομείς ανάπτυξης του παιδιού όπως είναι η κατανόηση, ο λόγος , η λεπτή και αδρή κινητικότητα , η κοινωνικότητα κ.λ.π που επηρεάζουν άμεσα ο ένας τον άλλο και συνολικά την εξέλιξη του παιδιού. Ο ιατρός, είναι σε κάθε περίπτωση ο αρμόδιος για να αποφασίσει κατά περίπτωση, για το αν το παιδί θα ακολουθήσει και φαρμακευτική αγωγή. Παρά τα θετικά αποτελέσματα η θεραπεία με χρήση φαρμάκων δεν είναι ‘’ πανάκεια ‘’ και δεν είναι αρκετή.

Εδώ κρίνουμε απαραίτητη την αναφορά στο έργο και στους στόχους του εργοθεραπευτή.
Ο εργοθεραπευτής χρησιμοποιεί δραστηριότητες και προσπαθεί να προσαρμόσει το περιβάλλον του παιδιού ώστε να αυξήσει τις ικανότητες του και να γίνει λειτουργικότερο προκειμένου να ενταχθεί κανονικά στο σχολικό περιβάλλον. Θα αξιολογήσει δυσκολίες σε τομείς αδρής και λεπτής κινητικότητας, οπτικοκινητικού συντονισμού και θα συνεργαστεί με τον παιδαγωγό ή τον εκπαιδευτικό προκειμένου να ορίσουν ρεαλιστικούς στόχους αλλά και μοντέλα χειρισμών για την γενίκευση του προγράμματος.
Τα βήματα που ακολουθούμε είναι σταδιακά, προσπαθώντας να βρισκόμαστε κάθε φορά κοντά στις πραγματικές γνώσεις και ικανότητες του παιδιού, ώστε το ίδιο το παιδί να μπορεί να παρακολουθεί και να εκτελεί ευχάριστα. Είναι πολύ βασικό να περνάει καλά το ίδιο το παιδί την ώρα που είναι μαζί μας. Σταδιακά μπορούμε να αυξάνουμε το βαθμό δυσκολίας σε όλους τους τομείς και να επιτυγχάνουμε την μέγιστη δυνατή απόδοση.
Σε παιδιά με έντονη διάσπαση προσοχής και υπερκινητικότητα θα προσφέρουμε ποικιλία δραστηριοτήτων ώστε να μην χάνει το ενδιαφέρον του, με καθορισμένη αρχή και τέλος και γρήγορες εναλλαγές , ώστε να μείνει όσο το δυνατόν περισσότερο ‘’δουλεύοντας’’ μαζί μας ή με τους γονείς του. Σταδιακά αυτά αλλάζουν και οι χρόνοι συγκέντρωσης και απασχόλησης αυξάνουν.
Τα παιδιά αυτά συχνά είναι αδέξια, ‘’τσαπατσούλικα’’. Προσπαθούμε σε αυτούς τους τομείς να τα οργανώσουμε καλύτερα σε ότι αφορά την κίνηση τους αλλά και τον προσανατολισμό τους στον χώρο που κινούνται. Ο συντονισμός ματιού - χεριού και ο συντονισμός των χεριών και των δακτύλων μεταξύ τους (η λεγόμενη λεπτή κίνηση) είναι ένας άλλος τομέας παρέμβασης της εργοθεραπείας και περιλαμβάνει τις λαβές που το παιδί πιάνει και χειρίζεται μολύβια, ψαλίδια ή άλλες κατασκευές σύμφωνα με την ηλικία του. Αυτό πάντως που θα καθορίσει την προσέγγιση μας είναι και ο χαρακτήρας κάθε παιδιού. Δεν είναι ποτέ δεδομένο πως θα ξεκινήσουμε. Έχουμε τους στόχους μας αλλά τα μέσα που θα χρησιμοποιήσουμε κάθε φορά, ο τρόπος με τον οποίο θα προσεγγίσουμε το παιδί είναι εντελώς ξεχωριστός . Άλλωστε για άλλα παιδιά είμαστε οι φίλοι τους και έρχονται εδώ για να παίξουν και για άλλα είμαστε οι ‘’δάσκαλοι’’ και έρχονται για να κάνουν το μάθημα τους. Ο εργοθεραπευής χρησιμοποιεί δραστηριότητες και προσπαθεί να προσαρμόσει το περιβάλλον του παιδιού ώστε να αυξήσει τις ικανότητές του και να γίνει λειτουργικότερο, προκειμένου να ενταχθεί κανονικά στο σχολικό περιβάλλον. Θα αξιολογήσει δυσκολίες σε τομείς αδρής και λεπτής κινητικότητας, οπτικοκινητικού συντονισμού και θα συνεργαστεί με τον παιδαγωγό ή τον εκπαιδευτικό, προκειμένου να ορίσουν ρεαλιστικούς στόχους, αλλά και μοντέλα χειρισμών για τη γενίκευση του προγράμματος. Η επισήμανση μας είναι ότι το πρόγραμμα του παιδιού πρέπει να έχει ‘’ 24η βάση ‘’. Να ξεκινάει δηλαδή από τον παιδικό σταθμό - εφόσον πηγαίνει - να συνεχίζουμε εμείς και κατόπιν να συνεχίζεται στο σπίτι. Σε καμία περίπτωση ο θεραπευτής δεν μπορεί να υποκαταστήσει τον γονιό, ούτε ο γονιός τον θεραπευτή. Όμως κάποιες δραστηριότητες , κάποιες ιδέες για το πως θα πρέπει να αντιμετωπίζονται κάποια πράγματα , κάποια μοντέλα χειρισμών πρέπει να είναι κοινά. Πρέπει δηλαδή να υπάρχει ένας κοινός μεταξύ μας κώδικας και να βοηθάμε έτσι το παιδί και όχι να το μπερδεύουμε. Για παράδειγμα, ένα υπερκινητικό παιδί δεν μπορούμε να το αφήνουμε να κινείται ανεξέλεγκτα και χωρίς όρια στο χώρο του αλλά ούτε να του εμποδίζουμε ή να του απαγορεύουμε κάθε κίνηση ή άλλη εκδήλωση της διαταραχής του. Μπορούμε όμως να του δώσουμε κάποιο χρόνο - ένα διάλλειμα - που θα μπορεί να το κάνει. Και από την στιγμή που αυτό εφαρμόζεται στο πρόγραμμα του παιδιού από τον εργοθεραπευτή, κάτι αντίστοιχο πρέπει να γίνεται και στο σπίτι. Για τον λόγο αυτό μας ενδιαφέρει και το οικογενειακό περιβάλλον του παιδιού. Σε συνεργασία με τους γονείς οι στόχοι γίνονται ρεαλιστικοί, είναι κοινοί για όλους και σε σύντομο χρονικό διάστημα είναι δυνατόν να έχουμε αποτελέσματα.

Τι γίνεται στην περίπτωση που για κάποιους λόγους η υπερκινητικότητα δεν αξιολογηθεί ως πρόβλημα και δεν αντιμετωπιστεί; Θα είναι εις βάρος του παιδιού, όπου δεν θα μπορεί να παίξει οργανωμένα είτε μόνο του είτε με τα άλλα παιδιά και να ευχαριστηθεί. Θα είναι πολύ δύσκολο να παρακολουθήσει το σχολικό πρόγραμμα, πρακτικά και μόνο, από το να καθίσει στο θρανίο και να μπορέσει να συγκεντρωθεί, μέχρι να μάθει να γράφει και να διαβάζει. Η χαμηλή αυτοεκτίμηση και η απόρριψη από τους συνομήλικους του συχνά δημιουργεί ψυχολογικά και κοινωνικά προβλήματα. Η πορεία της ανάπτυξης ενός τέτοιου παιδιού είναι σαν μια ανοικτή ψαλίδα όπου όσο αυξάνεται το διάστημα και περνάει ο καιρός τόσο μεγαλώνουν τα χάσματα και τα κενά τα οποία δημιουργούνται σε όλους τους τομείς ανάπτυξης και που αργότερα θα πρέπει να καλύψει όταν θα φτάσει αντιμέτωπο με το σχολείο. Ήδη από την νηπιακή κιόλας ηλικία πολλά παιδιά εμφανίζουν διάφορα στοιχεία που έχουν σχέση με την διαταραχή της ανάπτυξης και που είναι δυνατόν να προσηλώνουν κάποια δυσλειτουργία του εγκεφάλου ή συγκεκριμένα στοιχεία διάσπασης και υπερκινητικότητας .
Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι συγκρίσεις με κάποια ίσως μεγαλύτερα αδέρφια σχετικά με το τι έκαναν κι αυτά όταν ήταν μικρότερα μπορεί να υποψιασθεί τους γονείς και από μόνοι τους να αναφερθούν σε κάποιον ειδικό. Επίσης μια πιθανή σύγκριση με συνομήλικα παιδιά μπορεί να οδηγήσει στο ίδιο αποτέλεσμα. Ο παιδικός σταθμός είναι ίσως ένας άλλος χώρος όπου είναι δυνατόν να παρατηρηθούν και να παραπεμφθούν παιδιά με παρόμοιες δυσκολίες . Αποτελεσματικό μέτρο σύγκρισης, αν και εμπειρικό, είναι η ίδια η τάξη όπου αποκλίσεις από τους μέσους όρους συμπεριφοράς ή ικανοτήτων των παιδιών κινητοποιούν τον παιδαγωγό στο να ενημερώσει του γονείς και να ζητήσουν την άποψη ενός ειδικού.

Πηγή: Σωκράτης Μποκής, Εργοθεραπευτής

Βιβλιογραφία
J. Biederman, S. Faraone (1992). Attention-deficit hyperactivity disorder.The Lancet, Volume 366, Issue 9481, pp. 237-248

Cooper, J.R.; Bloom, F.E.; Roth, R.H. (1996) Dopamine. In: The biochemical basis of
neuropharmacology. Oxford University Press, New York, 293-351.

Τι είναι τα ψυχομετρικά τεστ

Η απόκτηση μετρήσεων στην ψυχολογία στοχεύει στην αριθμητική έκφραση χαρακτηριστικών ή ιδιοτήτων των ατόμων σύμφωνα με σταθμισμένους ή τυποποιημένους κανόνες.
Ένα ψυχομετρικό τεστ θα μπορούσε να οριστεί ως μία διαδικασία που έχει ως σκοπό την συλλογή αντιπροσωπευτικών παρατηρήσεων που αφορούν ψυχολογικά ή μαθησιακά χαρακτηριστικά ή ιδιότητες του ατόμου (Anastasi, 1982).
Η αξιολόγηση του ατόμου γίνεται βάσει μίας διαδικασίας συλλογής πληθώρας παρατηρήσεων και βάσει της εμπειρίας του εξεταστή.

Συνηθισμένες χρήσεις των ψυχομετρικών τεστ είναι:
1. επιλογή και τοποθέτηση - Ο εξεταστής μπορεί να προωθήσει ή να απωθήσει ένα άτομο προς ή από έναν προεπιλεγμένο στόχο ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του.
2. διάγνωση και αποκατάσταση - Αξιολογώντας τις δυνατότητες και τις αδυναμίες του ατόμου, ο στόχος είναι η βελτίωση της απόδοσης και της λειτουργίας του.
3. ανατροφοδότηση, μετά την γνώση των αποτελεσμάτων - Σε τεστ που καθορίζονται από νόρμες, τα άτομα συγκρίνονται μεταξύ τους και το τεστ σταθμίζεται από άτομα παρόμοια με αυτά που θα δοθεί στο μέλλον. Σε αυτά τα τεστ οι διαφορές των ατόμων μεγιστοποιούνται : διαφορετικά σκορ ερμηνεύονται ως διαφορές στις ικανότητες των ατόμων. Χρησιμοποιούνται όταν το εξεταζόμενο αντικείμενο δεν έχει ‘αθροιστική’ φύση, π.χ. στην μέτρηση της νοημοσύνης, το εξεταζόμενο αντικείμενο δεν αφορά ένα συγκεκριμένο επίπεδο της ικανότητας του ατόμου, σε διαδικασίες επιλογής (το άτομο με την μεγαλύτερη απόδοση) και όταν το αντικείμενο εξέτασης αφορά την πρόβλεψη της επιτυχίας σε αυτό. Σε τεστ που καθορίζονται από κριτήρια και τα άτομα συγκρίνονται βάσει προκαθορισμένων κριτηρίων χρησιμοποιούνται σε αντικείμενα αθροιστικών ικανοτήτων (π.χ. στην μέτρηση απόδοσης στο εργασιακό περιβάλλον, στην γνώση ξένων γλωσσών), όταν δηλαδή επιβάλλεται ένα συγκεκριμένο επίπεδο ικανότητας και σε συγκεκριμένες διαγνωστικές δοκιμασίες.
4. επαλήθευση ή ανάπτυξη θεωρητικών θέσεων (π.χ. στην πειραματική ψυχολογία).

Σημαντικό στοιχείο των ψυχολογικών τεστ είναι η προσπάθεια συσχέτισης συγκεκριμένων χαρακτηριστικών (τάσεις, ικανότητες, ενδιαφέροντα) με άλλα χαρακτηριστικά (συμπεριφορά). Ο συντελεστής συσχέτισης είναι ο αριθμός που δίνει μία ένδειξη για την δύναμη μιας σχέσης ανάμεσα σε δύο χαρακτηριστικά. Η κατανόηση της έννοιας της συσχέτισης και η δυνατότητα υπολογισμού του συντελεστή συσχέτισης είναι σημαντική στην μελέτη των τεστ και των αξιολογήσεων.

Συσχέτιση είναι η έκφραση του βαθμού στον οποίο δύο ή περισσότερες μεταβλητές μεταβάλλονται. Ο συντελεστής συσχέτισης είναι ο αριθμητικός δείκτης που εκφράζει τον βαθμό και την κατεύθυνση συσχέτισης μεταξύ δύο μεταβλητών. Συμβολίζεται και κυμαίνεται μεταξύ 0 και ± 1.
Η συσχέτιση συχνά συγχέεται με την αιτιότητα. Πρέπει να τονισθεί ότι ο συντελεστής συσχέτισης είναι απλώς ένας δείκτης της σχέσης δύο μεταβλητών. Παρ’ότι η συσχέτιση δεν υπαινίσσεται αιτιότητα, υπάρχει μία συνέπεια στην πρόβλεψη: αν γνωρίζουμε ότι υπάρχει υψηλή συσχέτιση μεταξύ Χ και Υ μπορούμε να προβλέψουμε με ποικίλους βαθμούς ακρίβειας, εξαρτώμενους από άλλους παράγοντες, την τιμή της μιας από αυτές τις μεταβλητές εάν γνωρίζουμε την τιμή της άλλης.
Η έννοια του ‘στατιστικά σημαντικού’ αποτελέσματος υπεισέρχεται όταν ο ερευνητής ενδιαφέρεται να μάθει κατά πόσο ο συντελεστής συσχέτισης του δείγματος του είναι σημαντικά μεγαλύτερος από μηδέν και εκφράζει μικρή πιθανότητα λάθους στην γενίκευση του συγκεκριμένου συντελεστή στον πληθυσμό. Π.χ. η αναφορά ότι η συσχέτιση είναι σημαντική με στάθμη σημαντικότητας 0,05 σημαίνει ότι η πιθανότητα το αποτέλεσμα να οφείλεται στην τύχη περιορίζεται στο 5%.

Τα χαρακτηριστικά ενός καλού ψυχομετρικού τεστ είναι:
1. Σταθερές διαδικασίες χορήγησης του τεστ και βαθμολόγησης των αποτελεσμάτων. Πρέπει να υπάρχει ένας αντικειμενικός βαθμός δυσκολίας (ένας τρόπος καθορισμού του είναι και η ανάλυση στοιχείων) για το τεστ.
2. Στάθμιση του τεστ. Η διαδικασία απόδοσης ενός τεστ σε ένα αντιπροσωπευτικό δείγμα εξεταζόμενων για να διατυπωθούν πρότυπα αναφέρεται ως ‘στάθμιση του τεστ’. Ένα τεστ είναι σταθμισμένο όταν έχουν ακολουθηθεί συγκεκριμένες διαδικασίες για την επίδοση και τη βαθμολόγηση του. Αλλά πως δημιουργούνται τα πρότυπα; Και σε ποιους; Κατά την διαδικασία ανάπτυξης ενός τεστ, ο ερευνητής αναζητά μια συγκεκριμένη ομάδα ατόμων - τον ‘πληθυσμό’ πάνω στον οποίο το τεστ θα εφαρμοστεί. Αυτός ο πληθυσμός είναι το σύνολο των ατόμων με ένα τουλάχιστον κοινό χαρακτηριστικό. Αυτό το κοινό χαρακτηριστικό μπορεί να είναι οτιδήποτε, από ‘τελειόφοιτος λυκείου που επιθυμεί να πάει στο πανεπιστήμιο’ έως ‘τα 16 αγόρια και κορίτσια στον παιδικό σταθμό’ ή ‘οι νοικοκυρές με πρωταρχική ευθύνη για τις αγορές του νοικοκυριού που αγόρασαν παυσίπονα κατά του πονοκεφάλου, άνευ συνταγής κατά το τελευταίο δίμηνο.’ Ο κατασκευαστής του τεστ επιλέγει από τον γενικό πληθυσμό ένα δείγμα που θεωρείται αντιπροσωπευτικό του συνόλου. Ως αναφορά το μέγεθος αυτού του δείγματος, θεωρητικά όσο πιο πολύ πλησιάζει το μέγεθος του πληθυσμού τόσο μικρότερη πιθανότητα λάθους λόγω μικρού μεγέθους στο δείγμα υπάρχει. Υποσύνολα ή υποομάδες του γενικότερου πληθυσμού που διαφέρουν από αυτόν σε μερικά χαρακτηριστικά του πρέπει να αντιπροσωπεύονται στο συγκεκριμένο δείγμα.
Η διαδικασία επιλογής του δείγματος μερικές φορές γίνεται με δύο τρόπους: με την μέθοδο προεπιλογής ή με το συμπτωματικό δείγμα. Η μέθοδος προεπιλογής βάσει συγκεκριμένων κριτηρίων που θεωρεί ο κατασκευαστής ότι αντιπροσωπεύουν τον πληθυσμό έχει το μειονέκτημα ότι το προεπιλεγμένο δείγμα μπορεί τελικά να μην αντιπροσωπεύει τον πληθυσμό στα συγκεκριμένα χαρακτηριστικά που θέλει να μετρήσει το τεστ. Το συμπτωματικό δείγμα έχει να κάνει με τα άτομα εκείνα που ο κατασκευαστής θεωρεί εύκαιρα: π.χ. όλους τους πρωτοετείς της ψυχολογίας. Η γενίκευση τέτοιων αποτελεσμάτων πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή.
Οι βαθμοί αυτού του αντιπροσωπευτικού δείγματος, που αποκαλείται δείγμα στάθμισης, είναι εκείνοι που χρησιμοποιούνται ως πλαίσιο αναφοράς για την ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Συνήθως , οι τιμές αυτές ορίζονται ως πρότυποι ή τυπικοί βαθμοί (νόρμες) ( Heiden & Hersen, 1995) και αποδίδονται στατιστικά ως τιμές κεντρικής τάσης ή μεταβλητότητας.

3. Αξιοπιστία.
Η αξιοπιστία του τεστ αναφέρεται στην σταθερότητα και την συνέπεια των αποτελεσμάτων του. Ο συντελεστής αξιοπιστίας είναι μία ένδειξη αξιοπιστίας. Στατιστικά σημαίνει την αναλογία του ‘πραγματικού’ σκορ του τεστ και της συνολικής διακύμανσης Αν η συνολική διακύμανση ισούται με το άθροισμα της αληθινής διακύμανσης (της διακύμανσης δηλ. που οφείλεται σε πραγματικές διαφορές του δείγματος) και της τυχαίας διακύμανσης (της διακύμανσης που οφείλεται σε τυχαίους παράγοντες), ο όρος ‘αξιοπιστία’ αναφέρεται στο ποσοστό της συνολικής διακύμανσης που οφείλεται στην αληθινή διακύμανση. Περιληπτικά, αξίζει να αναφερθούν οι λόγοι των τυχαίων διακυμάνσεων. Πρώτος λόγος είναι το περιεχόμενο του τεστ. Η τυχαία διακύμανση μπορεί να προέλθει από τον επηρεασμό του σκορ του εξεταζόμενου από το είδος του υλικού στο οποίο εξετάζεται καθώς και από τον τρόπο που έχει δομηθεί το συγκεκριμένο υλικό. Ο δεύτερος λόγος τυχαίας διακύμανσης εμφανίζεται κατά την διαδικασία χορήγησης του τεστ: οι συνθήκες χορήγησης (π.χ. το δωμάτιο, ο φωτισμός, ο θόρυβος, ή ακόμα και η γραφική ύλη και οι κόλλες απαντήσεων ) επηρεάζουν την προσοχή ή τα κίνητρα του ατόμου, η φυσική και ψυχολογική κατάσταση του ατόμου - π.χ. το ποσοστό άγχους του εξαιτίας του τεστ, ένα απλό κρυολόγημα, ή ακόμα και προηγούμενες εμπειρίες από άλλα τεστ, και παράγοντες που έχουν να κάνουν με τον εξεταστή - η παρουσία ή η απουσία του, η εμφάνιση του, η εκπαίδευση και ο ‘επαγγελματισμός’ του. Τρίτος λόγος είναι η διαδικασία βαθμολόγησης. Όσο λιγότερα αντικειμενική είναι η βαθμολόγηση - περιλαμβάνει δηλαδή και την κρίση ενός εξεταστή εκτός από αντικειμενικές τιμές, πράγμα πολύ συχνό ακόμα και στα πιο αντικειμενικά συστήματα βαθμολόγησης - τόσες μεγαλύτερες και οι πιθανότητες τυχαίας διακύμανσης.

4. Εγκυρότητα.
Σημαίνει τον βαθμό στον οποίο οι μετρήσεις αντιστοιχούν σε ορισμένα κριτήρια ή τον βαθμό στον οποίο οι δοκιμασίες μετρούν τα προς μέτρηση μεγέθη.
Καταρχήν, ένα τεστ πρέπει να έχει φαινομενική εγκυρότητα: είναι το είδος της εγκυρότητας που ασχολείται περισσότερο με την άποψη του εξεταζόμενου παρά του κατασκευαστή του τεστ. Βασικά, έχει να κάνει με τις ‘δημόσιες σχέσεις’ του τεστ. Θα μπορούσε να οριστεί ως ο βαθμός στον οποίο ένα τεστ φαίνεται να μετράει αυτό που είναι σχεδιασμένο να μετράει. Ο κίνδυνος της χαμηλής φαινομενικής εγκυρότητας είναι ότι επηρεάζει αρνητικά τον βαθμό συνεργασίας με τον εξεταζόμενο αλλά και τα κίνητρα του να συμμετέχει στο τεστ.

Η ανάλυση περί εγκυρότητας θα ήταν ημιτελής εάν δεν υπάρξει αναφορά στην έννοια της μεροληψίας ή υποκειμενικότητας ενός τεστ. Η έννοια της μεροληψίας στην ψυχομετρία έχει να κάνει με την ύπαρξη ενός παράγοντα μέσα στο ίδιο το τεστ που εμποδίζει συστηματικά την αντικειμενική μέτρηση. Η συστηματική επίδραση αυτού του παράγοντα είναι και η καθοριστική παράμετρος της υποκειμενικότητας του τεστ σε αντιπαράθεση με τις τυχαίες πηγές λάθους: εάν, για παράδειγμα, ένα τεστ συστηματικά προβλέπει χαμηλότερους ή υψηλότερους βαθμούς για μία συγκεκριμένη ομάδα ανθρώπων σε σχέση με ένα συγκεκριμένο κριτήριο ή εάν συστηματικά αποδίδει διαφορετικούς βαθμούς εγκυρότητας σε άτομα διαφορετικών ομάδων. Ένα τεστ μπορεί να θεωρηθεί μεροληπτικό όταν ένα ποσοστό της διακύμανσης του μπορεί να αποδοθεί σε παράγοντες που δεν σχετίζονται με την απόδοση στο συγκεκριμένο κριτήριο, με αποτέλεσμα μία συγκεκριμένη ομάδα ατόμων να αποδίδει συστηματικά διαφορετικά από τις άλλες. Η πρόληψη κατά την διάρκεια δημιουργίας του τεστ είναι η καλύτερη λύση, αν και μερικοί ερευνητές αναφέρουν ‘συνταγές διόρθωσης’, όπως ο υπολογισμός των μεταβαλλόμενων πραγματικών τιμών (Cohen et al, 1992).

5. Ένα καλό τεστ πρέπει να προϋποθέτει την ύπαρξη ικανών εξεταστών για την χορήγηση και την αξιολόγηση του. Αυτό γίνεται με εκπαίδευση και εποπτεία. Ο παράγοντας του εξεταστή φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο: στην δημιουργία κλίματος εμπιστοσύνης με τον εξεταζόμενο και άρα και στα κίνητρα του κατά την ώρα της εξέτασης, στο άγχος λόγω της διαδικασίας - ο υψηλός δείκτης στρες σχετίζεται με μειωμένη απόδοση - αλλά και στ5ην προετοιμασία του εξεταζόμενου για την εμπειρία του τεστ. Εδώ ο εξεταστής κινδυνεύει να μεταβιβάσει τις προσδοκίες του στον εξεταζόμενο αλλά μπορεί και να τον προετοιμάσει πάνω στην διαδικασία της εξέτασης.

6. Εξασφάλιση προφύλαξης του περιεχομένου του τεστ: Τα τεστ δεν πρέπει να δημοσιοποιούνται όσον αφορά το περιεχόμενο τους γιατί θίγεται η εγκυρότητα τους.

Η χρήση των τεστ διαφέρει ανάλογα με τον σκοπό της χρήσης του, το πληθυσμό στον οποίο στοχεύει αλλά και το πλαίσιο μέσα στο οποίο διεξάγεται. Ενδεικτικά, παρατίθενται τα αποτελέσματα έρευνας στις Ηνωμένες Πολιτείες (Cohen et al, 1992) πάνω στην πιο συχνή χρήση τεστ σε συνάρτηση με τέσσερα πλαίσια διεξαγωγής της ψυχομετρικής διαδικασίας: το σχολείο, την ιδιωτική πρακτική, τα εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων και κατά την διάρκεια νοσηλείας. Στα δείγματα που ρωτήθηκαν για την χρήση των τεστ περιλαμβάνονται: ένα εθνικό δείγμα σχολικών ψυχολόγων, ένα δείγμα μελών του Αμερικανικού Συλλόγου Ψυχολόγων ειδικευμένο στην αξιολόγηση ενηλίκων, ένα δείγμα από άτομα που εφαρμόζουν ψυχομετρικές μεθόδους σε εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων και ένα δείγμα που εκπροσωπεί οξείες συνθήκες νοσηλείας. Με σειρά προτεραιότητας:

Σχολείο Ιδιωτική Πρακτική Εξωτερικά Ιατρεία Νοσηλεία
1.WISC-R WAIS-R/WAIS MMPI MMPI
2.Bender-Gestalt MMPI WAIS-R Rorschach
3.WRAT Rorschach Bender-Gestalt WAIS-R/WISC-R
4.VMI WRAT-R/WRAT WISC-R/WPPSI TAT
5.PIAT TAT HFD Bender-Gestalt

WISC-R: Wechsler Intelligence Scale for Children - Revised
WAIS-R: Wechsler Adult Intelligence Scale - Revised
WRAT: Wide Range Achievement Test
VMI: Developmental Test of Visual Motor Integration
PIAT: Peabody Individual Achievement Test
MMPI: Minnesota Multiphasic Personality Inventory
TAT: Thematic Apperception Test
WPPSI: Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence Scale for Children.
HFD: Human Figure Drawing

Η χρήση των ψυχολογικών τεστ στην Ελλάδα φαίνεται να εμποδίζεται από την έλλειψη στάθμισης πολλών από αυτά. Φαίνεται επίσης ότι δεν υπάρχει ένας ενιαίος φορέας στάθμισης αλλά η συγκεκριμένη υποχρέωση διαμοιράζεται τόσο στον ιδιωτικό όσο και στον δημόσιο τομέα. Δεν χρειάζεται να τονισθεί περισσότερο η ανάγκη συγκέντρωσης και αξιολόγησης της χρήσης των συγκεκριμένων τεστ. Η έλλειψη επιστημονικών δημοσιεύσεων είναι χαρακτηριστική και δυσκολεύει το έργο. Είναι όμως αναγκαία η ύπαρξη ενός φορέα, που θα καθοδηγήσει, και ενδεχομένως, θα τεκμηριώσει την χρήση των ψυχομετρικών τεστ στην Ελλάδα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Anastasi, A. (1982). Psychological Testing. NY: Macmillan Publishing.
Cohen, R.J., Swerdlik, M.E. & Smith D.K. (1992). Psychological Testing and Assessment. California:Mayfield Publishing Company.
Heiden, L.A. & Hersen, M. (1995) Εισαγωγή στην Κλινική Ψυχολογία. Αθήνα: Ελληνικά Γράμματα

Η ποιότητα ζωής, ο καρκίνος και οι δράκοι:

ένας αγώνας επικοινωνίας

H πρόοδος στην Ιατρική όσον αφορά στην θεραπεία του καρκίνου είχε σαν αποτέλεσμα την μεγαλύτερη βιωσιμότητα των καρκινοπαθών. Είναι απαραίτητο, λοιπόν, να εξασφαλίσουμε για αυτούς τους ανθρώπους όχι μόνο περισσότερο χρόνο ζωής αλλά και καλύτερη ποιότητα ζωής.
Πολλοί ασθενείς έχουν αντιληφθεί τα πρώτα σημάδια της νόσου πολλούς μήνες πριν επισκεφτούν τον γιατρό τους. Μερικοί από αυτούς υποψιάζονται ότι πρόκειται για συμπτώματα καρκίνου εξαιτίας κάποιων άρθρων που μπορεί να έχουν διαβάσει ή εκπομπών στην τηλεόραση ή ακόμα και από κάποιον φίλο ή συγγενή τους που νόσησε. Κάποιοι θα ζητήσουν την ιατρική συμβουλή, αλλά οι περισσότεροι θα το αναβάλλουν. Η εξήγηση για αυτήν την αναβολή θα μπορούσε να είναι το ότι προσπαθούν μέσα σε αυτό το χρονικό διάστημα να 'οχυρωθούν': να δημιουργήσουν τους κατάλληλους αμυντικούς μηχανισμούς[1] και να αναπτύξουν διαδικασίες προσαρμογής για να μπορέσουν να αντεπεξέλθουν στην πιθανή είδηση ότι πάσχουν από καρκίνο. Κατ'αυτή την έννοια η καθυστέρηση μπορεί να βοηθήσει στην προσαρμογή του ασθενούς και να μειώσει το άγχος του. Η καθυστέρηση της επίσκεψης στο γιατρό είναι μεγαλύτερη όταν ο ασθενής αμύνεται με άρνηση[2] της κατάστασης του ενώ ταυτόχρονα είναι και κοινωνικά απομονωμένος/η, βρίσκεται κάτω από συναισθηματική φόρτιση και έχει χάσει τις ελπίδες του/της για το μέλλον. Η καθυστέρηση αυτή δεν φαίνεται να έχει σχέση με το μέγεθος του όγκου. Η άρνηση, όταν συνδυάζεται με άγχος και συμπτώματα κατάθλιψης, προκαλεί την καθυστέρηση της επίσκεψης στο γιατρό πολύ περισσότερο από τον φόβο της εγχείρησης ή μιας δύσκολης αγωγής.
Ο γιατρός πολλές φορές εκπλήσσεται όταν ανακαλύπτει την καθυστέρηση του αρρώστου. Όμως η ερώτηση "Μα γιατί δεν ήρθατε νωρίτερα;" έχει αρνητικό αντίκτυπο στον ασθενή γιατί αισθάνεται ότι τον κριτικάρουν ενώ αυξάνει τις ενοχές του ίδιου αλλά και της οικογένειας του/της που δεν τον πίεσαν αρκετά. να επισκεφθεί τον γιατρό Η απάντηση που θα πάρει ο γιατρός μπορεί να είναι: "Δεν μπορεί να είναι κάτι κακό, όλοι στην οικογένεια είναι υγιείς", ή "Δεν θα μπορούσε να συμβεί σε μένα", απάντηση που υποδηλώνει ότι το άτομο είτε αρνείται τους φόβους του είτε προσπαθεί να τους εκλογικεύσει, να βρει δηλαδή μια λογική εξήγηση για αυτό που του/της συμβαίνει.
Ο λόγος που το άτομο επισκέπτεται τελικά τον γιατρό είναι γιατί αισθάνθηκε μία αλλαγή ή μία χειροτέρευση της κατάστασης του/της, ή τον/την πίεσε η οικογένεια του, ή έγινε κάτι στο περιβάλλον του (π.χ. πέθανε κάποιος φίλος) που τον/την ανησύχησε.
Tην στιγμή που πρέπει να συζητηθούν με κάποιον ασθενή τα αποτελέσματα μιας εξέτασης ο γιατρός διαθέτει το πλεονέκτημα της γνώσης έναντι της άγνοιας του ασθενούς. Η ενδεδειγμένη πορεία της συνέντευξης με τον άρρωστο (Burke & Sikura, 1993) είναι η εξής:
α) Ο γιατρός δεν δίνει την διάγνωση στον διάδρομο ή όρθιος μπροστά σε μία πόρτα - έτοιμος να φύγει. Ακόμα και σε μία πολυάσχολη κλινική υπάρχει χρόνος για μια σύντομη συνάντηση είτε σε ένα γραφείο είτε σε κάποιο άλλο ήσυχο μέρος, όπου ο γιατρός να μπορεί να συζητήσει με τον ασθενή καθιστός. Το να καθίσει ο γιατρός υποδηλώνει ότι είναι εκεί για να ακούσει και, εν μέρει - ειδικά αν βρίσκεται στο ίδιο ύψος με τον ασθενή - ότι ο ασθενής μπορεί να ελέγξει την κατάσταση. Έτσι διευκολύνεται η επικοινωνία γιατρού-ασθενή, δημιουργείται κλίμα εμπιστοσύνης και ο γιατρός κερδίζει χρόνο τελικά.
β) Είναι προτιμότερο να έχει τελειώσει η εξέταση και ο ασθενής να έχει ντυθεί, να έχει ανακτήσει δηλαδή την προσωπική του 'αξιοπρέπεια'. Υποδηλώνει σεβασμό στον προσωπικό χώρο του ατόμου την στιγμή που αυτός 'παραβιάζεται' λόγω των ιατρικών εξετάσεων.
γ) Ο γιατρός επιλέγει να καθίσει σε γωνία με τον/την ασθενή και όχι πίσω από ένα γραφείο. Παρ'όλα αυτά είναι απαραίτητη η τήρηση μιας απόστασης από την καρέκλα του ασθενή (γύρω στο μισό μέτρο). Πιο μακριά ο γιατρός φαίνεται ψυχρός και αδιάφορος, πιο κοντά ο ασθενής αρχίζει να αισθάνεται άβολα. Η στάση του γιατρού πρέπει να δείχνει άνεση: κάθεται χαλαρά, ακουμπώντας στην πλάτη της καρέκλας, αλλά χωρίς να σταυρώσει το ένα πόδι πάνω στο άλλο βυθισμένος/η στο κάθισμα του/της γιατί έτσι θα υποβίβαζε την σοβαρότητα της συζήτησης σε μία ανέμελη συνάντηση.
δ) Το να ακουμπήσει ο γιατρός τον ασθενή στην διάρκεια της συζήτησης, είτε με μία φιλική χειρονομία στο μπράτσο ή στο χέρι, εκτός από την τυπική χειραψία στην αρχή, έχει αποδειχθεί προς όφελος του ασθενούς. Ειδικά σε στιγμές έντασης ένα άγγιγμα μειώνει την συναισθηματική απομόνωση που αισθάνεται ο ασθενής.
Αν και όλα αυτά μπορεί να φαίνονται λεπτομέρειες, το να επιδιώξει κανείς να φτιάξει το χώρο και τον τρόπο που θα δεχτεί τον ασθενή φαίνεται να παίζει ένα σημαντικό ρόλο στην περαιτέρω εξέλιξη της συζήτησης. Δίνει ένα άμεσο μήνυμα υποστήριξης και σταθερότητας που δρα θετικά στην υπακοή του ασθενούς στις συμβουλές του γιατρού. Εξασφαλίζει στο γιατρό την σιγουριά ότι ελέγχει τα μηνύματα που στέλνει στον ασθενή του μέσω μιας σταθερής διαδικασίας που δεν διαρκεί πάνω από τριάντα δευτερόλεπτα κάθε φορά.
Η διάγνωση του καρκίνου αλλάζει όλη η ζωή του ατόμου: τον συναισθηματικό του κόσμο, τις οικογενειακές του/της σχέσεις, την σχέση του με τον/την σύντροφό του, την επαγγελματική του ζωή. Αρχίζει να βιώνει συγκρούσεις με το περιβάλλον του που έχουν να κάνουν τόσο με την φύση της νόσου όσο και με την αντιμετώπιση της. Το να έχει αρρωστήσει κανείς από κάτι που έχει τόσο κακή φήμη δημιουργεί ένα αίσθημα απομόνωσης από τον υπόλοιπο κόσμα. Το άτομο διακατέχεται από συγκεκριμένες φοβίες:
α) τον φόβο της αποξένωσης. Το άτομο δεν φοβάται τόσο το θάνατο, μία έννοια που δεν την καταλαβαίνει καλά, αλλά την εγκατάλειψη, την απόρριψη και την απομόνωση ειδικά στα πρώτα και στα τελευταία στάδια της νόσου. Όσο πιο 'σκληρή' είναι η προτεινόμενη θεραπεία τόσο περισσότερο ο ασθενής αισθάνεται απειλημένος από την εισβολή στο σώμα του.
β) τον φόβο του ακρωτηριασμού. Η επίθεση του καρκίνου βιώνεται ως επίθεση στην εικόνα που έχει κανείς για το σώμα του, στην ακεραιότητα της ύπαρξης του. Το άτομο δεν μπορεί να αποδεχτεί εύκολα την χειρουργική επέμβαση, την ακτινοθεραπεία ή την χημειοθεραπεία γιατί υπαινίσσονται αλλαγές τόσο στη φυσική του κατάσταση όσο και στις ψυχολογικές λειτουργίες του.
γ) τον φόβο ότι θα χάσει τον έλεγχο. Για πολλούς ανθρώπους η διατήρηση της ψυχικής τους ισορροπίας έχει σχέση με την αίσθηση αυτονομίας, την αίσθηση ότι είναι χρήσιμοι στους άλλους και ικανοί να ασκήσουν επιρροή στο περιβάλλον τους. Η εμφάνιση του καρκίνου συνεπάγεται της απώλειας ελέγχου πάνω στη ζωή και τις εκφράσεις της. Η φύση της νόσου, άγνωστης αιτιολογίας και απρόβλεπτης εξέλιξης συνηγορεί στην αίσθηση απώλειας ελέγχου. Το άτομο μπορεί να αντιδράσει με δύο τρόπους¨είτε να παλινδρομήσει και να αφήσει τον έλεγχο στα χέρια των άλλων, είτε να γίνει υπερκινητικό και να αρχίσει να αναζητεί ανορθόδοξους τρόπους θεραπείας.

Την στιγμή της διάγνωσης, αλλά και αργότερα κατά την διάρκεια της θεραπείας ο ασθενής πρέπει να διατηρήσει την ψυχική του ισορροπία, την κοινωνική του ζωή και τις εργασιακές του ασχολίες στο μέτρο του δυνατού, για να αντεπεξέλθει και στην νόσο αλλά και στην εμπειρία του νοσοκομείου. Η ανάγκη προσαρμογής μπορεί να οδηγήσει το άτομο στην χρήση αμυντικών μηχανισμών που απαιτούν την κατανόηση του γιατρού: ο ασθενής μπορεί να παραπονείται ότι δεν τον περιποιούνται επαρκώς ή ότι δεν τον καταλαβαίνουν. Το πιο συχνό πρόβλημα που αναφέρθηκε στην μελέτη των Peters-Golden (1982) ήταν η αλλαγή συμπεριφοράς των άλλων (συγγενών ή φίλων) με την μορφή της αποφυγής (72%) ή του φόβου (50%) .
Η αρχή της νόσου είναι μία τραυματική εμπειρία : ο ασθενής μπορεί να εκδηλώσει συμπτώματα κατάθλιψης με την μορφή ψυχοσωματικών προβλημάτων: 20-50% των ασθενών εμφανίζουν πόνους, απρόβλεπτες παρενέργειες, σωματικά προβλήματα καθώς και κοινωνική ή συναισθηματική απόσυρση. Εδώ πρέπει να τονισθεί ότι ο ασθενής δεν έχει εξαρχής ψυχολογικό ‘πρόβλημα’ αλλά ούτε σημαίνει ότι θα αποκτήσει στην πορεία. Έμφαση στην ψυχολογική θεραπεία μπορεί να κάνει τον ασθενή να πιστέψει ότι το πρόβλημά του είναι ψυχολογικό. O ψυχολόγος καλείται να ζητήσει τον ορισμό του προβλήματος είτε από τον ασθενή, είτε από το ιατρικό προσωπικό, να εξετάσει για ποιόν το πρόβλημα είναι πρόβλημα και να διευκολύνει την λύση του.
Τα προβλήματα επικοινωνίας είναι συχνά μεταξύ του ασθενούς και του προσωπικού υγείας. Και οι ασθενείς και το ιατρικό προσωπικό φαίνεται να είναι ιδιαίτερα αγχωμένοι κατά την διάρκεια ‘δύσκολων’ περιόδων της ασθένειας. Οι πρώτοι βιώνουν την εμπειρία της ασθένειας ενώ οι δεύτεροι την βιολογία της. Οι ασθενείς αισθάνονται ότι πρέπει να ‘πολεμήσουν’ το ιατρικό κατεστημένο για να πάρουν την ευθύνη της θεραπείας στα χέρια τους. Στην πορεία της ασθένειας ο ασθενής ενδέχεται να επιλέξει να μην ακολουθήσει τις οδηγίες του γιατρού του γιατί αντιτίθενται στο δικό του σύστημα αξιών (δεν χρειάζομαι φάρμακα’), ή θίγουν συνήθειες της οικογένειας του (‘Τρώμε όπως έτρωγαν και οι παππούδες μας και δεν έπαθαν τίποτα’,) ή έχουν να κάνουν με τις προκαταλήψεις του (‘Θα πεθάνω όταν έρθει η ώρα μου’).
Ένα κοινό θέμα στην έλλειψη επικοινωνίας είναι η ‘προστασία’: του ασθενούς από την διάγνωση που μπορεί να επιβαρύνει την κατάστασή του και των μελών της οικογένειας από τον ασθενή για να μην τους ‘επιβαρύνει’ άλλο με τα προβλήματα του. Π.χ. ένας ασθενής ξέρει ότι βρίσκεται στα τελικά στάδια του καρκίνου αλλά δεν το συζητά με τα παιδιά του. Τα παιδιά του ξέρουν ότι ο πατέρας τους πεθαίνει αλλά δεν μιλούν μαζί του για τον καρκίνο γιατί πιστεύουν ότι θα πάθει κατάθλιψη και είναι ήδη σε άσχημη κατάσταση. Το ‘μυστικό’ τοποθετεί εμπόδια στην επικοινωνία της οικογένειας, ιδιαίτερα σε μία εποχή που όλοι αισθάνονται άσχημα ενώ συντρέχουν και πρακτικά προβλήματα, όπως η επιλογή της θεραπείας για το τελικό στάδιο, η παραμονή ή όχι στο νοσοκομείο. Μερικοί ασθενείς δεν αρνούνται την ασθένεια αλλά την ταυτίζουν με το άτομο τους. Οργανώνουν όλη τους την ζωή γύρω από αυτή και δεν μπορούν να μιλήσουν ή να ασχοληθούν με τίποτε άλλο εκτός από το μοντέλο της αρρώστιας τους. ‘Ξεχνούν’ τα προηγούμενα ενδιαφέροντά τους και αποτραβιούνται από το περιβάλλον τους. Τα μέλη της οικογένειας τους εστιάζουν και αυτά την προσοχή τους στην ασθένεια, ‘προστατεύοντας’ τον ασθενή από δραστηριότητες που παλαιότερα μπορεί να ευχαριστιόταν αλλά που τώρα ενδέχεται να του κάνουν κακό.
Η δημιουργία μιας καινούριας ‘ισορροπίας’ για τον ασθενή έχει να κάνει με την πεποίθηση ότι η πραγματικότητα έχει πολλές όψεις. Αυτό που δημιουργεί το πρόβλημα είναι η ευθύγραμμη θεώρηση: ότι παρουσιάζει συμπτώματα είναι είτε ‘κακό’ είτε ‘τρελό’ . Υπάρχει όμως και η ιδέα του ‘συμπληρωματικού’ του: για τον θάνατο υπάρχει η ζωή, για την άγνοια η γνώση, για τον φόβο της απομόνωσης ο φόβος της εξάρτησης, για το άτομο το ευρύτερο περιβάλλον.
Οι δράκοι στα παραμύθια είναι όντα με τρομερή δύναμη και μυστηριώδεις γνώσεις. Ο ήρωας του παραμυθιού ξεκινά κάθε φορά να αντιμετωπίσει το δράκο που τρομοκρατεί την χώρα του και σκοτώνει τους κατοίκους της. Για να το κάνει αυτό, πρέπει πρώτα να τον βρει. Συνήθως, οι δράκοι κατοικούν σε μεγάλες σπηλιές όπου έχουν φυλάξει όλους τους θησαυρούς τους. Ένα μεγάλο ταξίδι περιμένει τον ήρωα. ‘Μαγική’ βοήθεια μπορεί να υπάρξει ως ‘ανταμοιβή’ για την βοήθεια σε κάποιο ‘αδύναμο’ πλάσμα στο δρόμο του. Πρέπει να βάλει την κατάλληλη πανοπλία, να πιει τα κατάλληλα ‘φίλτρα’ και να βρει τα αδύνατα σημεία του δράκου. Όταν νικάει το δράκο ανταμείβεται πλουσιοπάροχα. Γίνεται βασιλιάς ή παντρεύεται την βασιλοπούλα που έσωσε και, συνήθως, αποκτά τα πλούτη, τη δύναμη και τις γνώσεις του δράκου.
Όλοι αντιμετωπίζουμε δράκους - καταπιεσμένο θυμό ή θρήνο, ενοχές και φόβους . Μπορεί να επηρεάζουν τον τρόπο που ζούμε και τις σχέσεις μας με τους άλλους - μπορεί να μην αναγνωρίζουμε την δύναμη τους ή να μας έχει πιάσει πανικός και να μην τους βλέπουμε. Μιλώντας και ακούγοντας τους άλλους σκοπός μας είναι να δώσουμε ονόματα στους δράκους, να τους αντικρίσουμε, και να κερδίσουμε την δύναμη τους και την γνώση τους.

Ενδεικτική Βιβλιογραφία
Bulman, R.J. & Gunn, L.L. (1988). Coping with disease, Crime and Accidents: The role of Self-blame Attributions. In Abramson, L.Y. (Ed.). Social Cognition and Clinical Psychology: A Synthesis. NY: Guildford Press.
Burke, C. & Sikora, K. (1993). Complementary and Conventional Cancer Care: The integration of Two Cultures. Clinical Oncology, 5:220-227.
Murray, B. (1999). Customized appeals may increase cancer screening. APA Monitor, 30, 13-21.
Peters-Golden H. (1982). Breast Cancer: varied perceptions of social support in the illness experience. Social Science Medicine, 16, 483-491.
Schover, L.R. (1997) . Sexuality and Fertility After Cancer. USA:John Wiley and Sons.
Vetto JT, Dubois PM & Vetto IP (1996). The impact of distribution of a patient-education pamphlet in a multidisciplinary breast clinic. Journal of Cancer Education, Fall;11(3):148-52.


[1]Μηχανισμοί άμυνας θεωρούνται αντιδράσεις απέναντι στο άγχος που αποσκοπούν στο να προφυλάξουν, να διατηρήσουν ή ακόμα και να βελτιώσουν την αυτοαντίληψη του ατόμου, αντί να αντιμετωπίζουν απευθείας την κατάσταση. Προκαλούν κάποια διαστρέβλωση της πραγματικότητας και είνα ασυνείδητες διαδικασίες.
[2]Το άτομο αυτοπροστατεύεται αρνούμενο να αναγνωρίσει την ύπαρξη οδυνηρών γεγονότων που μπορού να προκαλέσουν άγχος.

Διαταραχές Διατροφής: Ιατρικές ενδείξεις

και διαφορική διάγνωση

Με τον όρο διαταραχές διατροφής περιγράφουμε ένα ευρύ φάσμα συμπτωμάτων που σχετίζονται με την διαδικασία της σίτισης. Φαίνεται ότι και η υπερβολική κατανάλωση τροφής αλλά και η περιορισμένη κατανάλωση τροφής εμφανίζονται σε πολλές μορφές. Επιπλέον, μπορεί να συνυπάρχουν στο άτομο σε διαφορετικές χρονικές περιόδους ή να εμφανίζονται κατά καιρούς με την μορφή ‘περίεργων’ συνηθειών όπως πρόκληση εμετού, αποθήκευση φαγητού σε διάφορα μέρη του σπιτιού, κακή διατροφή, εμμονή στο μαγείρεμα κ.α..
Τα συμπτώματα των διαταραχών διατροφής όπως καταχωρούνται στο DSM-IV είναι:
Για την νευρική βουλιμία:
· Συχνή κατανάλωση τροφής κατά την διάρκεια της ημέρας με την μορφή μικρής μπουκιάς (‘τσίμπημα’). Το άτομο τρώει σε τακτά χρονικά διαστήματα (π.χ. κάθε δύο ώρες) ποσότητα φαγητού μεγαλύτερη από το φυσιολογικό ενώ αισθάνεται ότι δεν έχει έλεγχο πάνω στη διατροφή του (π.χ. δεν αισθάνεται ότι μπορεί να σταματήσει το φαγητό, ούτε να ελέγξει την ποσότητα που τρώει).
· Επαναλαμβανόμενη συμπεριφορά που να αποτρέπει την πρόσληψη βάρους μετά την υπερβολική κατανάλωση τροφής (π.χ. πρόκληση εμετού, χρήση καθαρτικών, νηστεία, υπερβολική άσκηση κ.ά.).
Και τα δύο παραπάνω συμπτώματα αρκεί να συμβαίνουν δύο φορές την εβδομάδα για τρεις μήνες.
· Η αυτοκριτική του ατόμου βασίζεται κυρίως στο σχήμα και στο βάρος του σώματος του.
Για την νευρική ανορεξία:
· Άρνηση στο να διατηρήσει το άτομο το βάρος του σταθερό σε κανονικό για τον οργανισμό του επίπεδο (αυτό μπορεί να γίνει είτε με απώλεια βάρους τέτοια ώστε το άτομο να ζυγίζει τελικά το 85% του φυσιολογικού του βάρους είτε με άρνηση του ατόμου να προσλάβει βάρος κατά την διάρκεια της ανάπτυξης με αποτέλεσμα να βρίσκεται στο 85% του φυσιολογικού του βάρους).
· Συνεχής φόβος του ατόμου ότι θα πάρει βάρος ακόμα και αν είναι κάτω από το φυσιολογικό.
· Διαταραχή στον τρόπο που το άτομο αντιλαμβάνεται τον εαυτό του, η αυτοαντίληψη του/της καθορίζεται αποκλειστικά από το βάρος του, ενώ ταυτόχρονα αρνείται την σοβαρότητα της κατάστασης της υγείας του.
· Αμηνόρροια στις γυναίκες (απώλεια της περιόδου για τουλάχιστον τρεις συνεχόμενους μήνες).
Η διάγνωση των διαταραχών διατροφής είναι πρόκληση για τον γιατρό στον οποίο απευθύνεται το άτομο. Και αυτό γιατί τις περισσότερες φορές το άτομο δεν παραπονείται για τα συμπτώματα της διατροφικής διαταραχής. Η επίσκεψη στο γιατρό για κάποιο πρόβλημα υγείας που σχετίζεται με την διαταραχή διατροφής πολλές φορές είναι άκαρπη γιατί το άτομο αρνείται να συνδέσει το πρόβλημα υγείας με το διαταραχή διατροφής.

Αρχικά Συμπτώματα

Τα συνήθη συμπτώματα (Pomeroy, σε Thompson, 1996) που εμφανίζουν τα άτομα με διατροφικές διαταραχές και που θα τα οδηγήσουν στον γιατρό, είτε στο επίπεδο της πρωτοβάθμιας ή δευτεροβάθμιας περίθαλψης είναι:

Νευρική Ανορεξία:

• Άρνηση της σοβαρότητας της απώλειας βάρους,
• Κούραση, απώλεια ενέργειας
• Άγχος
• Προβλήματα ύπνου
• Ευερεθιστότητα, μελαγχολία, αλλαγές στην προσωπικότητα
• Πονοκέφαλοι
• Στομαχόπονοι, δυσκοιλιότητα
• Αμηνόρροια

Βουλιμία:

• Απόκρυψη της ποσότητας φαγητού που καταναλώνεται αλλά και της χρήσης καθαρτικών ή της πρόκλησης εμετού.
• Κούραση, απώλεια ενέργειας
• Κατάθλιψη
• Πονοκέφαλοι
• Στομαχόπονοι, ‘φούσκωμα’, καούρα
• Συνεχείς εμετοί
• Πρήξιμο στα χέρια και πόδια
• Δυσκοιλιότητα
• Ακανόνιστη έμμηνος ρύση

Ο γιατρός που θα βρεθεί αντιμέτωπος με αυτά τα συμπτώματα καλείται να εξετάσει τον/την ασθενή και για συγγενή συμπτώματα ως προς τις διαταραχές διατροφής. Το ιατρικό ιστορικό πρέπει να περιέχει στοιχεία όπως βάρος, συνήθειες διατροφής, αλλαγές στην περίοδο, ψυχιατρικές διαταραχές, σεξουαλική συμπεριφορά, εθισμό, και χρήση διουρητικών, ‘διαιτητικών χαπιών’ ή άλλων ανάλογων φαρμάκων. Η ιατρική εξέταση περιλαμβάνει στοιχεία για το βάρος του ατόμου στην διάρκεια της ζωής του (βαθμός απίσχνανσης ή παχυσαρκίας), την ύπαρξη αφυδάτωσης, την εξέταση του δέρματος και της τριχοφυίας (πιθανά συμπτώματα τριχόπτωσης), καρδιολογικές, πνευμονολογικές ενδείξεις καθώς και ενδείξεις για προβλήματα στην κοιλιακή χώρα, και νευρολογική και γυναικολογική εξέταση ειδικά για την ερμηνεία δυσλειτουργίας του υποθαλάμου ή της υπόφυσης.

Ενδείξεις

Πιο συγκεκριμένα, χαρακτηριστικές ενδείξεις για την νευρική ανορεξία είναι:
· ασιτία, η οποία είναι εμφανής όσο και εάν το άτομο προσπαθεί να την κρύψει κάτω από φαρδιά ρούχα,
· χαμηλή πίεση εξαιτίας της αφυδάτωσης ή ακόμα και απότομες αλλαγές στην ορθοστατική πίεση,
· βραδυκαρδία, συχνά παρατηρούνται 30-50 σφυγμοί/λεπτό,
· αδύνατα μαλλιά και νύχια ή τριχόπτωση, χνούδι στο πρόσωπο,
· κίτρινη χρώση στο δέρμα ειδικά στις παλάμες,
· δυσφορία κατά την διάρκεια ψηλάφησης της κοιλιάς χωρίς συγκεκριμένη αιτιολογία, και ανεπάρκεια οιστρογόνου στις γυναίκες .
Η νευρική ανορεξία περιγράφεται ως μία σοβαρή πάθηση που χαρακτηρίζεται από εμμονή στην άρνηση λήψης τροφής με σκοπό την μείωση του βάρους μέχρι το σημείο υποσιτισμού. Η συνεχής δίαιτα και η μείωση του βάρους οδηγεί στην πρόκληση μίας ενδοκρινολογικής πάθησης που χαρακτηρίζεται από απουσία περιόδου και συνοδεύεται από συγκεκριμένα δείγματα ψυχοπαθολογίας που έχουν ως κοινό παρονομαστή τον φόβο του πάχους (Russel, 1970). Αν δεν αντιστραφεί η πορεία της απώλειας βάρους το άτομο κινδυνεύει από καρδιακά προβλήματα, περιφερικό οίδημα και οστεοπόρωση (Mitchell, 1984). Η νευρική ανορεξία εμποδίζει την σωματική ανάπτυξη του ατόμου, την ανάπτυξη του στήθους ενώ σχετίζεται με προβλήματα γονιμότητας (Treasure et al, 1985, Treasure et al, 1988). Οι επιπτώσεις της χρόνιας ασιτίας στην σωματική ανάπτυξη είναι ιδιαίτερα εμφανείς όταν η νευρική ανορεξία εμφανιστεί πριν την αρχή της περιόδου. Γενική ή μερική ατροφία περιοχών του εγκεφάλου έχει διαγνωστεί σε περιπτώσεις χρόνιας ασιτίας (Andersen, 1992).

Αντίστοιχα, για την βουλιμία δεν έχουμε τόσο σαφείς ιατρικές ενδείξεις. Το άτομο συνήθως παραπονείται για κρίσεις βουλιμίας και ζητά βοήθεια με την χρήση καθαρτικών. Χαρακτηριστική είναι η ένδειξη του Russel: η ύπαρξη, δηλαδή, μώλωπα ή κάλων στα δάχτυλα - δευτερογενής ένδειξη από την συνεχή προσπάθεια πρόκλησης εμετού. Άλλες ενδείξεις είναι το πρήξιμο της παρωτίδας και των σιαλογόνων αδένων που συνδέεται με την πρόκληση εμετού. Χαρακτηριστική είναι επίσης και η διάβρωση της αδαμαντίνης στις οπίσθιες επιφάνειες των δοντιών εξαιτίας της όξινης φύσης των γαστρικών υγρών που έρχονται σε επαφή με τα δόντια με τους συχνούς εμετούς.

Διαφορική διάγνωση

Οι Marshall & Russel (1993) τονίζουν την σημασία της σωστής διάγνωσης. Τα συμπτώματα των διαταραχών διατροφής μοιάζουν με τα συμπτώματα ασθενειών που σχετίζονται με την ακανόνιστη διατροφή και τις παθολογικές αυξομειώσεις στο βάρος. Πιο συγκεκριμένα, πριν δοθεί διάγνωση για νευρική ανορεξία πρέπει να αποκλειστούν:
· κακοήθειες, ειδικά οι λυμφατικές και ο καρκίνος του στομάχου, ενδοκρινολογικές ανωμαλίες, η θυρεοτοξίκωση, η νόσος του Addison, ο διαβήτης και η νόσος του Simmond
· χρόνιες λοιμώξεις, όπως η φυματίωση και το AIDS
· γαστρεντερικές παθήσεις, όπως η νόσος του Crohn
· ανωμαλίες ή όγκοι του υποθαλάμου
· κυστική ίνωση, έλλειψη zinc στον οργανισμό

Για την βουλιμία πρέπει να αποκλεισθούν:
· γαστρεντερικές παθήσεις, ειδικά οι φλεγμονώδης παθήσεις του εντέρου, το πεπτικό έλκος, η πανγκρεατίτις και οι παρασιτικές λοιμώξεις
· παθήσεις των συνδετικών ιστών, ειδικά η σκληροδερμία και η αχαλασία
· ανωμαλίες ή όγκοι του υποθαλάμου

Επιπλοκές στην υγεία

Θνησιμότητα

Οι διαταραχές διατροφής σχετίζονται με σοβαρές επιπλοκές στην υγεία. Ο δείκτης θνησιμότητας στην νευρική ανορεξία κυμαίνεται από 6% έως 20% (Crisp et al, 1992). Η έρευνα έχει δείξει ότι, ακόμα και μετά από θεραπευτική αγωγή, μόνο το ένα τρίτο των ασθενών επανέρχονται σε φυσιολογικά επίπεδα, ενώ το 25% υποφέρει από τις χρόνιες επιπλοκές της νόσου (Beumont et al, 1993). Κοινές αιτίες θανάτου στην νευρική ανορεξία είναι η εξάντληση λόγω ασιτίας,, η διαταραχή στα υγρά και στους ηλεκτρολύτες ή και η αυτοκτονία. Στην βουλιμία, ο θάνατος προκαλείται από καρδιακές αρρυθμίες λόγω της διαταραχής των ηλεκτρολυτών ή μπορεί να προκληθεί από ρήξη στομάχου μετά από υπερβολική κατανάλωση τροφής. Οι κίνδυνοι που απειλούν το άτομο με την μορφή επιπλοκών καθιστούν απαραίτητη την συνεχή ιατρική παρακολούθηση ώστε να διαγνωσθεί έγκαιρα οποιαδήποτε ανωμαλία.

Καρδιαγγειακά προβλήματα

Αν και οι καρδιακές παθήσεις παραμένουν η πιο συχνή αιτία θανάτου για τα άτομα που εμφανίζουν διαταραχές διατροφής, οι ενδείξεις των ηλεκτοκαρδιογραφημάτων για τυχόν ανωμαλίες δεν είναι σαφείς ούτε ως προς την συχνότητα ούτε ως προς την σημασία αυτών των ανωμαλιών. Συνήθως, ανωμαλίες στο ηλεκτροκαρδιογράφημα αποτελούν ενδείξεις ανωμαλίας στους ηλεκτρολύτες, ειδικά στα επίπεδα καλίου, ασβεστίου, φωσφορικού άλατος και μαγνησίου στον ορό του αίματος. Διαταραχές αγωγιμότητας, όπως ο καρδιακός αποκλεισμός δευτέρου βαθμού και οι καρδιακή αρρυθμία, είναι σοβαρές ενδείξεις ειδικά για άτομα χαμηλού βάρους που κάνουν έντονη χρήση καθαρτικών ή εμετικών. Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας παρατηρείται στην νευρική ανορεξία και προκαλείται από την μείωση της αριστερής πλευράς της κοιλιακής χώρας - παρενέργεια της απώλειας βάρους - που με την σειρά της προκαλεί δυσαναλογία μεταξύ της κοιλίας και της μιτροειδούς βαλβίδας. Η συγκεκριμένη ανωμαλία φαίνεται να επανέρχεται με την πρόσληψη βάρους.
Η απότομη επανασίτιση του ατόμου φαίνεται να προκαλεί καρδιομυοπάθειες που μπορεί να οδηγήσουν σε καρδιακή ανεπάρκεια. Άρα συνιστάται η σταδιακή αύξηση θερμίδων στο διαιτολόγιο του ατόμου.

Γαστρεντερικές διαταραχές

Οι πιο συχνές διαταραχές είναι στην λειτουργία του εντέρου. Κοινό σύμπτωμα και για την νευρική ανορεξία και για την βουλιμία, το άτομο παραπονείται για πόνους στην κοιλιά και φούσκωμα. Η αιτία που αναφέρουν οι περισσότεροι ερευνητές είναι συνυφασμένη με την διαταραγμένη γαστρεντερική κινητικότητα.
Οι συνεχείς εμετοί οδηγούν σε ερεθισμό ή και διάβρωση του οισοφάγου και αίσθημα πυρώσεως του στομάχου (heartburn) καθώς επίσης και σε γαστρεντερική αιμορραγία. Η δυσκοιλιότητα και οι πόνοι στην κοιλιά οφείλονται κυρίως στην μειωμένη τροφή από το στόμα, την αφυδάτωση και στην δυσλειτουργία του εντέρου. Η χρήση καθαρτικών μπορεί να προκαλέσει απώλεια της φυσιολογικής περισταλτικής λειτουργίας και άρα εξάρτηση από τις συγκεκριμένες ουσίες.

Ενδοκρινολογικές διαταραχές και προβλήματα μεταβολισμού

Αλλαγές στο ενδοκρινολογικό σύστημα παρατηρούνται ιδίως στα άτομα με νευρική ανορεξία. Πιο συχνά εμφανίζεται διέγερση του φλοιού των επινεφριδίων, άρα συνεχής ενεργοποίηση του υποθαλαμικού - υποφυσικού - επινεφριδικού άξονα. Οι ερευνητές φαίνεται να μπορούν να καθορίσουν επαρκώς την αιτία αυτής της ενεργοποίησης. Την εξηγούν είτε ως δυσλειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος, δευτερογενής συνέπεια της ασιτίας, είτε ως συνέπεια στρες.
Η αμηνόρροια στις γυναίκες εμφανίζεται συνήθως πριν από την σημαντική μείωση του βάρους. Για αυτό και μερικοί ερευνητές την αποδίδουν σε δυσλειτουργία του ΚΝΣ ενώ άλλοι (Romeroy, σε Thompson, 1996) κάνουν το σχόλιο ότι αφού παρουσιάζεται και σε άλλες μορφές ασιτίας μπορεί να οφείλεται στην μείωση των θερμίδων αυτή καθ’αυτή. Η αμηνόρροια είναι μία αντίδραση προσαρμογής του οργανισμού απέναντι στην ασιτία. Στην βουλιμία παρατηρούνται ανωμαλίες στον κύκλο που σχετίζονται με ανωμαλίες στην παραγωγή της γοναδοτρόπου ορμόνης.
Οι διαταραχές στην λειτουργία του θυρεοειδούς είναι συνήθως της μορφής: μειωμένα επίπεδα Τ3 αλλά κανονικά επίπεδα Τ4 και θυρεοειδικής ορμόνης, και δεν απαιτείται ορμονολογική παρέμβαση αφού είναι αποτέλεσμα της ασιτίας. Στοιχείο της διαφορικής διάγνωσης είναι οι εξέταση του θυρεοειδούς αφού μερικοί ασθενείς μπορεί να πάσχουν πραγματικά από αυτόν.
Η αυξανόμενη οστεοπόρωση συνήθως παραμένει αδιάγνωστη στην νευρική ανορεξία. Τα χαμηλά ποσοστά οιστρογόνου, η υπερβολική διέγερση των επινεφριδίων και η μειωμένη πρόσληψη ασβεστίου συμβάλουν στην δημιουργία οστεοπόρωσης σε σημείο που το άτομο να κινδυνεύει από κατάγματα, με πιο συχνό το κάταγμα του Colle στον καρπό.

Πνευμονολογικά προβλήματα

Η συνεχής πρόκληση εμετού προκαλεί κίνδυνο αναρρόφησης των γαστρικών υγρών και ανάπτυξης χημικών ή βακτηριδιακών πνευμονίτιδων. Οι υψηλές θωρακικές πιέσεις λόγω της πρόκλησης εμετού μπορεί να προκαλέσει ρήξη του υπεζωκότος και την δημιουργία αέρος στο μεσοπνευμόνιο ή στο περικάρδιο.

Νευρολογικές ενδείξεις

Διαταραχές και προβλήματα στον ύπνο αναφέρονται από άτομα με διαταραχές διατροφής. Δεν έχει ερευνηθεί όμως η συχνότητα τους και ο συσχετισμός τους με την ταυτόχρονη ύπαρξη κάποιας άλλης μορφής ψυχοπαθολογίας. Σε τομογραφίες που έκαναν ο Krieg και οι συνεργάτες του (1989) διέκριναν ‘ψευδο-ατροφίες’ : αύξηση κοιλιών και εξωτερικά εγκεφαλονωτιαία ‘κενά’ που τα συνέδεσαν με την απώλεια βάρους. Ο αδένας της υπόφυσης φάνηκε μικρότερος τόσο στα άτομα με νευρική ανορεξία όσο και στα άτομα με βουλιμία. Μία σημαντική παρατήρηση των ερευνητών είναι ο υπερβολικός μεταβολισμός της γλυκόζης στην κερκοφόρο περιοχή του εγκεφάλου στα άτομα με νευρική ανορεξία ειδικά κατά την διάρκεια της περιόδου ασιτίας.

Επιπολασμός

Στο παρελθόν, οι διαταραχές διατροφής είχαν θεωρηθεί από τους ερευνητές προνόμιο των γυναικών. Οι Fairburn & Beglin (1990) αναφέρουν αναλογία 9:1 έναντι των ανδρών. Για τις γυναίκες ο επιπολασμός φτάνει το 0.5% έως 1% για την νευρική ανορεξία και το 1% έως 3% για την βουλιμία (American Psychiatric Association, 1994). Η διαφορά της εμφάνισης της διαταραχής στα δύο φύλα έχει να κάνει με διαφορές στην ανάπτυξη και την βιολογική προδιάθεση, τις κοινωνικές πιέσεις και τα πρότυπα ομορφιάς που παίζουν ρόλο στον καθορισμό της γυναικείας ταυτότητας, αλλά και την γενικότερη παραδοχή ότι οι γυναίκες ασχολούνται με τις σχέσεις των δύο φύλων περισσότερο από τους άντρες.
Ειδικά για την νευρική ανορεξία, από επιδημιολογικές έρευνες φαίνεται ότι η παλαιότερη θεώρηση για την σπανιότητα της νόσου διαψεύδεται τα τελευταία χρόνια. Ο επιπολασμός της νόσου στην δεκαετία του ’60 ανέρχεται σε 0.30/100,000 περιστατικά ενώ φτάνει τα 4/100,000 περιστατικά σε έρευνες της δεκαετίας του ’80 (Szmukler, 1985) με πρώτη εμφάνιση της νόσου μεταξύ 14-18 ετών. Συχνή είναι επίσης και η συσχέτιση της νόσου με συναισθηματικές διαταραχές (Halmi, 1985, Rivinus et al, 1984). Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η νευρική ανορεξία εμφανίζει υψηλό δείκτη θνησιμότητας (Ratnasuriya et al, 1991, Theander, 1985). Φαίνεται ότι το ένα τρίτο των πασχόντων ακολουθεί το μοντέλο μιας χρόνιας ασθένειας, ενώ ένα 15% πεθαίνει από αιτίες συνυφασμένες με την νευρική ανορεξία. Αυτές οι έρευνες έχουν προωθήσει την προσπάθεια αποτελεσματικής αντιμετώπισης της νόσου. Οι Morgan & Russel (1975) διατυπώνουν μία πολύ ενδιαφέρουσα παρατήρηση: η νευρική ανορεξία έχει μία μακροχρόνια πορεία, άρα και η αξιολόγηση των μεθόδων θεραπείας της πρέπει να εμπίπτει στα πλαίσια συνεχιζόμενων ερευνών για τουλάχιστον τέσσερα ή πέντε χρόνια. Η βουλιμία ξεκινά συνήθως μετά ή κατά την διάρκεια δίαιτας για την απώλεια βάρους κατά την εφηβεία.

Αντιμετώπιση

Μετά την δεκαετία του ’80 δύο βασικά μοντέλα αντιμετώπισης (Τhompson, 1996) φαίνεται να επιβιώνουν: η σταδιακή αντιμετώπιση και η περιπτωσιολογική αντιμετώπιση. Σύμφωνα με την σταδιακή αντιμετώπιση, οι εκάστοτε παρεμβάσεις κατηγοριοποιούνται σε επίπεδα ανάλογα με το κόστος, το βαθμό παρείσφρησης, και την πιθανότητα επιτυχίας. Π.χ. ένα μοντέλο σταδιακής αντιμετώπισης είναι: Στο πρώτο επίπεδο, η χρήση και η ανάγνωση ενημερωτικού υλικού κάτω από εποπτεία. Στο δεύτερο επίπεδο, συναντήσεις σε ομάδες συμβουλευτικής και φαρμακολογική αγωγή. Στο τρίτο επίπεδο, προσωπική θεραπεία γνωστικής προσέγγισης, και στο τέταρτο επίπεδο νοσηλεία. Εφαρμόζεται πρώτα το χαμηλότερο επίπεδο παρέμβασης και, αν ο ασθενής δεν αντιδράσει, τότε περνάει σε υψηλότερο. Σύμφωνα με την περιπτωσιολογική αντιμετώπιση παρέχονται επιλογές παρεμβάσεων ή των συνδυασμών τους ανάλογα με το συγκεκριμένο περιστατικό και τα κλινικά χαρακτηριστικά του. Έτσι, εάν η απάντηση στην ερώτηση: ‘Κινδυνεύει η ζωή του ασθενούς ;’ είναι ‘Ναι’, τότε το άτομο νοσηλεύεται στο νοσοκομείο. Αν το άτομο είναι κάτω από 18 χρονών και μένει με τους γονείς του, τότε συστήνεται οικογενειακή θεραπεία. Εάν όχι, τότε συστήνεται προσωπική θεραπεία.

Το έντονο ερευνητικό ενδιαφέρον συνοδεύει, συνήθως, την έξαρση ενός φαινομένου. Στην παρούσα μελέτη παρουσιάσθηκε μία εισαγωγή στην αντιμετώπιση των διαταραχών διατροφής. Κατανοώντας ότι τα ερευνητικά δεδομένα αφορούν κυρίως Δυτικούς πληθυσμούς, φαίνεται ότι το αντικείμενο των διαταραχών διατροφής αποκτά ιδιαίτερη σημασία για τους νέους Έλληνες αφού κατέχουμε την πρώτη θέση στην παιδική παχυσαρκία στην Ευρώπη. Δεν χρειάζεται, λοιπόν, να τονισθεί περισσότερο η ανάγκη εκπαίδευσης αλλά και δημιουργίας φορέων για την αντιμετώπιση τους.

Βιβλιογραφία

Andersen A.E., (1992). Medical Complications of Eating Disorders. In J.Yager, H.E. Gwirtsman &C.K. Edelstein (Eds), Special problems in managing eating disorders, 119-144. Washington DC: American Psychiatric Press.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, (1994). Washington, DC: Author.
Beumont, P.J., Russell, J.D. & Touyz, S.W. (1993). Treatment of Anorexia Nervosa. Lancet, 341,1635-1640.
Bruch. Η. (1973). Eating Disorder. Obesity, Anorexia Nervosa and the Person Within. NY: Basic Books.
Cattarin, J. & Thompson, J.K. (1994). A three-year longitudinal study of body-image and eating disturbance in adolescent females. Eating Disorders: Journal of Treatment and Prevention, 2, 114-125.
Crisp, A.H., Callender, J.S., Halek, C. & Hsu, L.K.J. (1992). Long -Term Mortality in Anorexia Nervosa. British Journal of Psychiatry, 161, 104 - 107.
Fairburn, C.G. & Beglin, S.J. (1990). Studies of the Epidemiology of Bulimia Nervosa. American Journal of Psychiatry, 147, 401-408.
Gull, W.W. (1874). Anorexia Nervosa. Transactions of the Clinical Society of Londn, 7, 22-28.
Halmi, K.A. (1985). Relationship of eating disorders to depression: biological similarities and differences. International Journal of Eating Disorders, 4, 667-680.
Heinberg, L.J. Theories of Body Image Disturbance: Perceptual, Developmental and Sociocultural Factors. In: Thompson, J.K. (ed.) (1996). Body Image, Eating Disorders and Obesity. Washington DC: American Psychological Association.
Kendall, R.E. Hall, D.J.Halley, A. & Babigian H.M. (1973). The epidemiology of Anorexia Nervosa.Psychological Medicine, 3, 200-203.
Kog, E. & Vandereycken, W. The Speculations: An overview of Theories about Eating Disorder Families. σε Vandereycken W., Kog, E. & Vanderlinden, J. (Eds) (1989). The family Approach to Eating Disorders. NY: PMA Publishing.
Krieg, J.C., Lauer, C., Leinsinger, G., Pahlj, J. et al (1989). Brain Morphology and Regional Cerebral Blood Flow in Anorexia Nervosa. Biological Psychiatry, 25, 1041-1048.
Lasegue, E.C. (1873). De l’anorexie hysterique. Archives Generales de Medecine, 21: 385-403.
Marshall, J.B. & Russell, J.L. (1993). Achalasia mistakenly diagnosed as eating disorder and prompting prolonged psychiatric hospitalization. Southern Medical Journal, 86, p. 1405-7
Minuchin, S., Rosn, B. & Baker, L. (1978). Psychosomatic families: Anorexia Nervosa in Context. Cambridge (Mass.): Harvard University Press.
Mitchell, J.E. (1984). Medical Complications of Anorexia Nervosa and Bulimia. Psychiatric Medicine,1, 229-255.
Morgan, H.G. & Russel, G.F.M. (1975). Value of Family background and clinical features as predictors of long-term outcome in anorexia nervosa: four-year follow-up study of 41 patients. Psychological Medicine, 5, 355-371.
Pomeroy, C. Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Binge Eating Disorder: Assessment of Physical Status. Σε: Thompson, J.K. (ed.) (1996). Body Image, Eating Disorders and Obesity. Washington DC: American Psychological Association.
Ramsay, D.S., Seeley, R.J., Bolles, R.C. & Woods, S.C. Ingestive Homeostasis: The Primacy of Learning. Σε: Capaldi E.D. (1996) Why we eat what we eat: The Psychology of Eating. Washington DC: American Psychological Association.
Rivinus, T.M., Biederman, J., Herzog, D.B. et al (1984). Anorexia Nervosa and Affective Disorders: a controlled family history study. American Journal of Psychiatry, 141, 1224-1227.
Russel, G.F.M. (1970). Anorexia Nervosa: Its Identity as an illness and its treatment. In J.H. Price(Ed.) Modern Trends in Psychological Medicine 2, 131 - 164. NY: Appleton - Century -Crofts.
Szmukler, G.I. (1985). Review: The epidemiology of anorexia nervosa and bulimia. Journal of Psychiatric Research, 19, 143-154.
Treasure, J.L., Wheeler, M.J., King, E.A., Gordon, P.A.L. & Russel, G.F.M. (1988). Weight gain and reproductive function:ultrasonographic and endocrine features in anorexia nervosa. Clinical Endocrinology, 29, 445-452.
Treasure, J.L., Gordon, P.A.L., King, E.A., Wheeler, M.J. & Russel, G.F.M. (1985). Cystic Ovaries: a phase of anorexia nervosa. Lancet, ii, 1379-1382.
Ratnasuriya, R.H. Eisler, I. Szmukler, G.I. et al ( 1991). Anorexia Nervosa: outcome and prognostic factors after 20 years. British Journal of Psychiatry, 158, 495-502. Theander, S. (1985). Outcome and Prognosis in anorexia nervosa and bulimia. Journal of Psychiatric Research, 19, 493-508.

"Αρρώστησα... Θα πάμε στο νοσοκομείο;"

παιδική κατάθλιψη και χειρουργική επέμβαση

Φαίνεται πως η έννοια της παιδικής κατάθλιψης φέρει συγκεκριμένα χαρακτηριστικά στην διεθνή βιβλιογραφία. Για τους ψυχιάτρους η διάγνωση της κατάθλιψης έχει να κάνει με την ‘ανάρμοστη’ συμπεριφορά του παιδιού, την ‘δυσλειτουργία’ του/της που πρέπει να αντιμετωπισθεί μέσα στο ιατρικό πλαίσιο. Οι περισσότερες μελέτες που αφορούν στις επιπτώσεις της χειρουργικής επέμβασης στα παιδιά και της παραμονής τους στο νοσοκομείο εμπίπτουν στην ευρύτερη μελέτη της ‘ψυχοπαθολογίας’, με σκοπό τον εντοπισμό της ψυχικής νόσου και όχι τόσο την διερεύνηση της ποιότητας ζωής τους. Μέσα σε αυτό το πλαίσιο, η ύπαρξη της ψυχολογικής διαταραχής (π.χ. η κατάθλιψη, το άγχος, τα προβλήματα συμπεριφοράς) ερμηνεύεται ως δείκτης καλής ή κακής προσαρμογής στην ασθένεια, στην θεραπευτική της αντιμετώπιση και στην ίδια την επιβίωση. Η ψυχολογική υγεία επιτυγχάνεται και καθορίζεται από την εξομάλυνση της ψυχολογικής δυσφορίας (με την ευρύτητα των όρων ‘αγωνία’ ή ‘θλίψη’) και την ταχύτητα επιστροφής στις συνήθειες της καθημερινότητας πριν το νοσοκομείο.

Για τους γονείς και τους συγγενείς η κατάθλιψη έχει να κάνει με την δυσφορία και το συναίσθημα ‘ανικανοποίητου’ του παιδιού, αλλά και την αδιαλλαξία πλέον των γονιών στην συμπεριφορά του παιδιού. Η διαφωνία αυτή στον ορισμό μεταξύ των ψυχιάτρων και των συγγενών μάλλον οφείλεται στις διαφορετικές ερμηνείες και αιτιολογικούς παράγοντες της παιδικής κατάθλιψης παρά στα συμπτώματα του ίδιου το παιδιού. Το ενδιαφέρον είναι ότι στις μετρήσεις αξιολόγησης της κατάθλιψης στα παιδιά από τους γονείς τους φαίνεται να υποτιμάται η εμφάνιση καταθλιπτικών συμπτωμάτων ή συμπτωμάτων μετατραυματικού άγχους σε σχέση με την αξιολόγηση των ίδιων των παιδιών. Ενδεχομένως, οι γονείς υποτιμούν την συναισθηματική δυσφορία των παιδιών μπροστά στην δική τους ανακούφιση και ελπίδα για την βελτίωση της υγείας του παιδιού τους μετά το χειρουργείο.
Θεωρώντας, λοιπόν, δεδομένες τις δυσκολίες σύνταξης διαγνωστικών κριτηρίων στην ‘μέτρηση’ της παιδικής κατάθλιψης, θα συνεχίσουμε με την συζήτηση των συμπτωμάτων της και την εμφάνιση τους μετεγχειρητικά. Η χειρουργική επέμβαση στα παιδιά έχει καταδειχθεί να επιφέρει συμπτώματα απόσυρσης και παθητικότητας. Ο Sarafino (1990) διαφοροποιεί τις αντιδράσεις των παιδιών σε σχέση με το στάδιο ανάπτυξης τους. Στα νήπια και στα παιδιά προσχολικής ηλικίας δύο φαίνεται να είναι οι κυριότερες πηγές δυσφορίας: η ακινητοποίηση (γεγονός ανοίκειο για ένα παιδί σε αυτή την ηλικία) και ο αποχωρισμός από τους γονείς. ‘Παλινδρόμηση’ σε νεότερη ηλικία (π.χ. ενούρηση, εκρήξεις στην συμπεριφορά) μπορεί να συνοδεύσουν την απόγνωση του παιδιού που έχει αναζητήσει τους γονείς (ειδικά την μητέρα) με κλάματα ή φωνές. Παθητικότητα και απόσυρση συνοδεύουν το συναίσθημα της ματαιότητας για την κατάσταση του. Ακολουθεί η αποστασιοποίηση ακόμα και όταν οι γονείς ξαναεμφανιστούν – το παιδί φαίνεται να μην τους επιθυμεί. Αυτές οι συμπεριφορές συνεχίζουν και με την επάνοδο στο σπίτι. Προστίθενται νυχτερινοί εφιάλτες, προσκόλληση στην μητέρα και φοβίες (π.χ. με το σκοτάδι, με το κρύο, με τα άλλα παιδιά και το παιχνίδι). Τα παιδιά σχολικής ηλικίας φαίνεται να μπορούν να αντεπεξέλθουν καλύτερα στο μετεγχειρητικό στάδιο. Ο αποχωρισμός δεν φαίνεται να παίζει τόσο σημαντικό ρόλο όσο τα γνωστικά σχήματα του παιδιού για την εξήγηση της παραμονής του στο νοσοκομείο. Η εμπειρία του μετα-τραυματικού άγχους και για το παιδί και για τους γονείς φαίνεται να είναι πιο έντονη στον 1ο μήνα με το χειρουργείο και να εξαρτάται άμεσα με την σοβαρότητα και την έκταση της νόσου. Ο φόβος του θανάτου, της απώλειας, η διαταραχή στην εικόνα του σώματος, η ανωριμότητα ήταν μερικά από τα συμπτώματα που εμφανίσθηκαν σε παιδιά μετά από μεταμόσχευση. Αντίστοιχα, σε παιδιά με τραυματισμούς, όπου χρειάστηκε πλαστικός χειρουργός, ο φόβος της πιθανής επανάληψης του ατυχήματος, τα flashbacks, τα προβλήματα στον ύπνο ήταν πιο συχνά και αφορούσαν το ίδιο το ατύχημα και όχι τόσο πολύ την εμπειρία του νοσοκομείου. Ακόμα και στην περίπτωση αμυγδαλεκτομής έχει καταγραφεί υψηλότερο ποσοστό κατάθλιψης, τα συμπτώματα της οποίας φαίνεται να καλυτερεύουν μετά από τρεις μήνες.
Η εμπειρία του νοσοκομείου φαίνεται να είναι από τις πιο αγχωτικές καταστάσεις που μπορεί να βιώσει ένα παιδί. Αν εξετάσουμε και την οικογένεια, η επαφή με την νοσοκομείο και την επέμβαση προκαλεί (ή χειροτερεύει την) ψυχική διαταραχή στους γονείς. 20% των μανάδων με παιδιά με μεταμόσχευση διαγνώσθηκαν με κατάθλιψη ή μετατραυματικό άγχος . Οι μανάδες αυτές ήταν οι νεότερες της ομάδας και είχαν ανάγκη ψυχολογικής παρέμβασης. Η ψυχική υγεία των μανάδων, όπως συσχετίστηκε με την ποιότητα ζωής τους, ήταν ανεξάρτητη της προσαρμογής του παιδιού, όπως συσχετίστηκε με την συμπεριφορά του, μετά το χειρουργείο. Τα συναισθήματα του γονιού που βλέπει το παιδί του να μπαίνει στο χειρουργείο για μια τέτοια επέμβαση κυμαίνονται από ελπίδα για την επιβίωση του έως και φόβο για το αμφίβολο του αποτελέσματος. Σε αυτές τις συνθήκες, οι οικογενειακές σχέσεις δυσκολεύουν και οι διαδικασίες προσαρμογής δοκιμάζονται. Η προσαρμογή και η συμπεριφορά των παιδιών έχει σχετιστεί με την συναισθηματική δυσφορία των γονιών τους, με τα υψηλά ποσοστά δυσλειτουργίας στον γάμο τους, με τα χαμηλά επίπεδα του αισθήματος συνοχής και έκφρασης συναισθήματος μέσα στην οικογένεια, και με την έλλειψη υποστήριξης από ανθρώπους ή φορείς εκτός οικογένειας . Εκείνο που φάνηκε να έχει ιδιαίτερη σημασία ήταν η συνοχή της οικογένειας και η δομημένη ανάπτυξη του παιδιού πριν την χειρουργική επέμβαση. Έτσι, τα συμπτώματα της κατάθλιψης φαίνεται να εξομαλύνονται μετά από 6 μήνες ειδικά σε παιδιά που μπορούν να εκφράσουν τον θυμό, την οργή και την θλίψη τους μέσα στην οικογένεια. Συστήνεται όμως η παραπομπή σε ειδικό της ψυχικής υγείας αν αυτά παραμείνουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα των 3 μηνών.

Η κατάθλιψη παραμένει μία από τις ‘αδιάγνωστες’ ψυχικές νόσους στα παιδιά. Αφορά το 3-5% των παιδιών και των εφήβων παγκοσμίως και επηρεάζει την ανάπτυξη, την απόδοση στο σχολείο, τις σχέσεις στη οικογένεια και με τους συνομηλίκους και συσχετίζεται με τον δείκτη αυτοκτονίας. Η αιτία της παιδικής κατάθλιψης αναζητείται - έχει πρόσφατα συσχετισθεί και με την ύπαρξη του γονιδίου 5-HTTLPR (μεταφορέας σεροτονίνης) σε άτομα με εμπειρία δυσμενών γεγονότων στην αρχή της ζωής τους. Η αντιμετώπιση της, ειδικά μέσα στο νοσοκομείο, επιβάλλει την σωστή διάγνωση και την κατάλληλη παρέμβαση είτε φαρμακευτικά, είτε με ψυχοθεραπευτικές τεχνικές.

Ενδεικτική Βιβλιογραφία

Bhatia SK, Bhatia SC. Childhood and adolescent depression. Am Fam Physician. 2007 Jan 1;75(1):73-80.

Shemesh E, Annunziato RA, Shneider BL, Newcorn JH, Warshaw JK, Dugan CA, Gelb BD, Kerkar N, Yehuda R, Emre S. Parents and clinicians underestimate distress and depression in children who had a transplant. Pediatr Transplant. 2005 Oct;9(5):673-9.

Sarafino, E, Health Psychology – Biopsychosocial Interactions. 1990 USA: John Wiley & Sons.