Θεραπεία κατάθλιψης σε ηλικιωμένους με καρδιαγγειακή πάθηση


Η θεραπεία της κατάθλιψης στους ηλικιωμένους αποτελεί πρόκληση στον τομέα των καρδιαγγειακών παθήσεων τα τελευταία 20 χρόνια. Η φαρμακευτική αγωγή και η ψυχοθεραπεία θεωρούνται επιτυχημένες μέθοδοι για την αντιμετώπιση της. Η συνεργασία ειδικών και πρωτοβάθμιας περίθαλψης και η χρήση πολυπαραγοντικών μεθόδων θεραπείας φαίνεται να βελτιώνει την πρόγνωση αυτών των ασθενών κατά την φάση της αποκατάστασης.
Τα τελευταία χρόνια στους διαχρονικά σταθερούς παράγοντες κινδύνου για την ΚΑΝ (κάπνισμα, υπέρταση, επίπεδα χοληστερόλης) προστίθενται σταδιακά ψυχοκοινωνικοί παράγοντες κινδύνου (άγχος, κατάθλιψη, κοινωνική τάξη, συμπεριφορά τύπου Α). Τα τελευταία είκοσι χρόνια η κατάθλιψη θεωρείται παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση οξέος ισχαιμικού επεισοδίου σε ασθενείς με χρόνια καρδιαγγειακή νόσο (1). Αντίστοιχα, εδώ και δεκαπέντε χρόνια συσχετίζεται με την αύξηση της θνητότητας μετά την εμφάνιση εμφράγματος(2). Σε πρόσφατη μελέτη στο Circulation (3) τα συμπτώματα κατάθλιψης στους ηλικιωμένους θεωρήθηκαν ανεξάρτητος παράγοντας επικινδυνότητας της ΣΝ και της θνησιμότητας. Συγκεκριμένα, ο κίνδυνος ΣΝ αυξάνεται κατά 40% και η θνησιμότητα κατά 60% με αύξηση μόλις 5 βαθμών στον μέσο όρο στον δείκτη κατάθλιψης. Το ενδιαφέρον στοιχείο αυτής της ερευνητικής δραστηριότητας είναι οι διαφορετικές προσεγγίσεις των ερευνητών στην αναζήτηση εξήγησης του φαινομένου. Θα μπορούσαμε να συνοψίσουμε αυτές τις προσεγγίσεις στην επεξεργασία τριών διαφορετικών παραγόντων: α) τις παθοφυσιολογικές διαδικασίες μέσω των οποίων οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες ευθύνονται για την ανάπτυξη της νόσου, β) τα ψυχολογικά χαρακτηριστικά που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ώστε να τα τροποποιήσουν τα ίδια τα άτομα, γ) τις κοινωνικές ομάδες και τα χαρακτηριστικά τους που οδηγούν σε υψηλό κίνδυνο για την ανάπτυξη ΚΑΝ με σκοπό την αναμόρφωση των κοινωνικών δομών για την μείωση αυτών των κινδύνων. Σε αυτή την μελέτη θα παραθέσουμε τα στοιχεία που αφορούν στις παθοφυσιολογικές διαδικασίες της κατάθλιψης και μερικά από τα ψυχολογικά χαρακτηριστικά ως άμεσα συσχετιζόμενα με την διαδικασία που συνήθως ακολουθείται για την θεραπεία της.
Πριν προχωρήσουμε, είναι απαραίτητο να διευκρινίσουμε ότι η παρούσα μελέτη παρότι φέρει στον τίτλο της τον όρο ‘καρδιαγγειακή νόσος’ ασχολείται επί το πλείστον με μία μόνο μορφή της, αυτή της στεφανιαίας νόσου. Η ασυμφωνία αυτή υπάρχει σε όλη σχεδόν την σχετική βιβλιογραφία, ειδικά στις επιδημιολογικές μελέτες. Θα μπορούσε να δικαιολογηθεί α) από το ότι στην πλειοψηφία τους τα ερευνητικά δεδομένα αφορούν την στεφανιαία νόσο και β) η προτεινόμενη παρέμβαση είτε ψυχολογική είτε φαρμακευτική δεν διαφέρει ιδιαίτερα μεταξύ των διαφόρων καρδιολογικών νοσημάτων.
Μια πιθανή εξήγηση της επιδημιολογικής συσχέτισης της κατάθλιψης με την ΣΝ αφορά την παθοφυσιολογία της νόσου. Αν και η κατάθλιψη θεωρείται παραδοσιακά ψυχιατρική νόσος διέπεται από παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς που αφορούν και την καρδιαγγειακή λειτουργία. Συσχετίζεται: 1) με την λειτουργία του ανοσοποιητικού (4, 2) του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης και την έκκριση κυτοκινών IL-1, IL-6 (5, 6, 3) με τη λειτουργικότητα του αρτηριακού τοιχώματος (7, 4) με την παρουσία του S αλλήλιου του μεταφορέα της σεροτονίνης (5-HTTLPR) (8, 9). Αν και παράλληλες, αυτές οι μελέτες συμφωνούν στον σημαντικό ρόλο της σεροτονίνης στη έκφανση και της κατάθλιψης και της ΚΑΝ.
Η σεροτονίνη θεωρείται ο βασικός νευροδιαβιβαστής που σχετίζεται με την κατάθλιψη. Η έλλειψη της σεροτονίνης στις συνάψεις των εγκεφαλικών κυττάρων συσχετίζεται άμεσα με τα κλινικά της συμπτώματα. Συμμετέχει και στις εκφάνσεις του άγχους, όπως και στην κλινική εικόνα των καταθλιπτικών αντιδράσεων ως αποτέλεσμα σωματικών νοσημάτων. (Πίνακας 1)(10).

Μείζων Καταθλιπτική Διαταραχή (σύνολο πέντε από τα ακόλουθα)
• Απώλεια του ενδιαφέροντος ή ανηδονία, καταθλιπτική διάθεση σχεδόν κάθε ημέρα για διάστημα δύο εβδομάδων.
• Διαταραχές στην όρεξη
• Δυσκολία στον ύπνο
• Απώλεια των δυνάμεων
• Αδυναμία συγκέντρωσης
• Γενικά σωματικά συμπτώματα και δυσφορία.
• Ιδέες ενοχής, αναξιότητας, ανησυχία και απαισιοδοξία
• Ιδέες αυτοκτονίας

Ήπια μορφή ή χρόνια
• Τρία ή τέσσερα συμπτώματα για δύο ή περισσότερες εβδομάδες.
Καταθλιπτικές αντιδράσεις ως αποτέλεσμα σωματικών νοσημάτων
· Άγχος: υποκειμενικά συναισθήματα τάσης και εκνευρισμού, υπερβολικής λύπης, ευερεθιστότητας, νευρικότητας, δυσκολίας στη συγκέντρωση διαταραχές ύπνου,
σωματικά συμπτώματα:αίσθημα παλμών, αίσθημα πνιγμονής, τρόμος, ζάλη, κόπωση, δύσπνοια, πόνος στο στήθος και σημεία εφίδρωσης, συμπτώματα αυξημένου επιπέδου συνείδησης, αυξημένο αντανακλαστικό τρομάγματος και υπερεπαγρύπνηση
• αποφυγή καταστάσεων ή ερεθισμάτων που σχετίζονται με το άγχος
• αίσθημα έλλειψης συμπαράστασης
• απαισιοδοξία
Πίνακας 1. Μορφές και Συμπτώματα Κατάθλιψης

Οι υποδοχείς όμως της σεροτονίνης εντοπίζονται εκτός από την μεμβράνη των κυττάρων του ΚΝΣ, και στα κύτταρα του περιφερικού νευρικού συστήματος, στα ενδοθηλιακά κύτταρα και στα αιμοπετάλια (11). Με αυτή την εντόπιση, η σεροτονίνη δρα και ως νευροδιαβιβαστής και ως νευροορμόνη στην λειτουργία της καρδιάς. Ρυθμίζει τον αγγειακό τόνο, δρα στα καρδιομυοκύτταρα και ερεθίζει χημειοευαίσθητα νεύρα στην καρδιά. Καρδιακή δυσλειτουργία προκαλείται από αλλαγή στην συγκέντρωση της σεροτονίνης στο αίμα. Απουσία σύνθεσης περιφερικής σεροτονίνης (απουσία, δηλαδή, σεροτονίνης κυρίως στα αιμοπετάλια) συσχετίζεται με καρδιακή ανεπάρκεια. Αυξημένη ποσότητα σεροτονίνης συσχετίζεται με αρρυθμίες, ενδεχόμενο καρδιακό αποκλεισμό και βαλβιδική ίνωση. Επίσης, η σεροτονίνη φαίνεται να συμμετέχει στην ανάπτυξη της καρδιάς κατά την εμβρυακή φάση 12.
Η κατάθλιψη, όπως και η καρδιαγγειακή πάθηση, είναι εξελικτική νόσος. Ειδικά στην ενδογενή μορφή της φαίνεται να ξεκινά στην εφηβεία και να επανεμφανίζεται, με επεισόδια διαφορετικής εντάσεως κάθε φορά, σε όλη την ενήλικη ζωή, ανάλογα με την καθημερινότητα του ατόμου, πορεία που προσομοιάζει με την εξέλιξη της ΚΑΝ. Επεισόδια κατάθλιψης σε νεαρή ηλικία μπορεί να προκαλέσουν πρώιμη αγγειακή βλάβη και επόμενες αθηροσκληρωτικές μεταβολές. Στα αρχικά στάδια της αθηροσκλήρωσης, αυτοί οι προφλεγμονώδεις δείκτες προκαλούν την περαιτέρω ανάπτυξη της αθηρωματικής πλάκας, ενισχύοντας την δράση των μακροφάγων και την εναπόθεση λιπιδίων, και άρα την εξέλιξη της ΣΝ. Σε προχωρημένα στάδια, η λανθάνουσα φλεγμονή μειώνει την σταθερότητα της πλάκας και οδηγεί σε ΟΣΣ(4). Συναφής με αυτή την θεώρηση είναι και η εικόνα της χρόνιας κατάθλιψης σε σχέση με την καρδιαγγειακή λειτουργία. Και αυτό γιατί ασθενείς με χρόνια κατάθλιψη εμφανίζουν: α) αυξημένο δείκτη φλεγμονής και ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων, β) δυσλειτουργία του ενδοθηλίου γ) ελάττωση της μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας και δ) ελάττωση της ευαισθησίας των τασεουποδοχεων. Ας σημειωθεί ότι μόνο η λειτουργία των αιμοπεταλίων και η μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας βελτιώνεται με αντικαταθλιπτική αγωγή (SSRI)(13). Ειδικά στους ηλικιωμένους, η κατάθλιψη παραμένει η πιο συχνή ψυχιατρική νόσος (14). Έχει αρνητική σχέση με την ποιότητα ζωής τους και δρα αθροιστικά στην ανικανότητα μετά από σωματική νόσο (15). Είναι χρόνια νόσος με υψηλό δείκτη επανεμφάνισης (16). Φαίνεται να σχετίζεται με την πρόγνωση (θνητότητα και νοσηρότητα) της καρδιαγγειακής πάθησης (17). Δυστυχώς, υποδιαγιγνώσκεται και υποθεραπεύεται. Μια πρώτη δυσκολία στην διάγνωση της οφείλεται στην διαφοροποίηση των συμπτωμάτων με την αύξηση της ηλικίας π.χ. στους ηλικιωμένους μπορεί να εμφανιστεί φτωχή υποκειμενική μνήμη ή εικόνα άνοιας και να αξιολογηθεί αμιγώς ως άνοια ή Altzahaimer, χωρίς να ληφθεί υπόψη η συνολική εικόνα του ασθενούς. (Πινακας 2)

Διαφοροποίηση συμπτωμάτων κατάθλιψης με την αύξηση της ηλικίας
Μειωμένη επίγνωση στην ‘θλίψη’
Υποχονδρίαση και σωματική δυσφορία με όψιμη έναρξη (>60)
Φτωχή υποκειμενική μνήμη ή εικόνα άνοιας
Αρχή νευρώσεων σε μεγάλη ηλικία (άγχος, ιδιοψυχαναγκασμοί)
Απάθεια ή έλλειψη κινήτρων, αντιδράσεις μετατροπής
Πινακας 2: Διαφοροποίηση συμπτωμάτων κατάθλιψης με την αύξηση της ηλικίας

Επιπρόσθετα, η λήψη φαρμάκων μπορεί να προκαλέσει κατάθλιψη, π.χ.: Beta-blockers, Methyldopa, Calcium-channel blockers, κορτικοστεροειδή (Prednisolone) (Πίνακας 3). Ας σημειωθεί ότι το 40% των ενηλίκων άνω των 65 παίρνουν κατά μέσο όρο 5 φάρμακα/εβδ. ενώ 12% ενηλίκων άνω των 65 παίρνουν 10 φάρμακα/εβδ.14, γεγονός που απαιτεί προσεκτική συνταγογράφηση. Τέλος, ασθένειες όπως ενδοκρινικές/μεταβολικές παθήσεις, χρόνιες λοιμώξεις, οργανικές εγκεφαλοπάθειες και είδη καρκίνου μπορεί να προκαλέσουν οργανική κατάθλιψη (Πίνακας 4).

Φαρμακευτική αγωγή που μπορεί να προκαλέσει κατάθλιψη
1.Καρδιαγγειακά φάρμακα
2. Anti-Parkinsonian
3. Κορτικοστεροειδή
4. Αναλγητικά
5. Ψυχοτρόπα- Αντιψυχωτικά

Πίνακας 3. Φαρμακευτική αγωγή που μπορεί να προκαλέσει κατάθλιψη


Ασθένειες που μπορεί να προκαλέσουν οργανική κατάθλιψη
Ενδοκρινικές/μεταβολικές παθήσεις
• Υπό/υπερθυροιδισμός
• Σύνδρομο Cushing
• Υπερασβεστιαιμία
• Κακοήθης αναιμία
• Ένδεια φολλικού οξέος
Οργανικές εγκεφαλοπάθειες
• Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια
• Όγκοι του ΚΝΣ
• Parkinson
• Alzheimer
• Λύκος
Χρόνιες Λοιμώξεις
• Σύφιλλη
• Bρουκέλλωση
• Έρπης Ζωστήρ
Καρκίνος
• Παγκρέατος
• Πνευμόνων

Πίνακας 4. Ασθένειες που μπορεί να προκαλέσουν οργανική κατάθλιψη

Οι συνήθεις μορφές κατάθλιψης που εμφανίζονται στους ηλικιωμένους είναι η μείζων καταθλιπτική διαταραχή18 και η ήπια μορφή (δυσθυμία) με καταθλιπτικά συμπτώματα κυρίως γνωστικού τύπου17. Και οι δύο μορφές έχουν παρόμοιους παράγοντες κινδύνου ενώ δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία για την θεραπεία τους, π.χ. η χρήση paroxitine8 φαίνεται να έχει θετικό αποτέλεσμα στην μείζων καταθλιπτική διαταραχή αλλά όχι στα συμπτώματα κατάθλιψης. Μια ιδιαίτερη μορφή κατάθλιψης που εμφανίζεται τους ηλικιωμένους αναφέρεται στην βιβλιογραφία ως αγγειακή κατάθλιψη19. Χαρακτηρίζεται από συμπτώματα απάθειας, ψυχοκινητικής δυσλειτουργίας, λειτουργικά προβλήματα και συμπτώματα άνοιας αλλά και μειωμένη καταθλιπτική ιδεοληψία (ενοχές, απαξία) Σε μελέτες με MRI εμφανίζονται αλλαγές στην λευκή ουσία του εγκεφάλου με αίτια πρόκλησης ενδεχόμενη ισχαιμία. Η συγκεκριμένη μορφή κατάθλιψης φαίνεται να έχει κακή ανταπόκριση στα SSRI(20).
Η κλινική εικόνα του ηλικιωμένου που φτάνει στο καρδιολογικό ιατρείο με συμπτώματα κατάθλιψης είναι συνήθως η ακόλουθη:
1) Έχει μειωμένα κίνητρα για συμπεριφορές υγείας: καπνίζει ή/και δεν κάνει σωματική άσκηση.
2) Η διατροφή του δεν είναι η ενδεδειγμένη.
3) Αισθάνεται κοινωνικά απομονωμένος.
4) Έχει χρόνιο άγχος για την επιβίωση του/της.
5) Έχει χαμηλή αντίληψη συναισθηματικής υποστήριξης από τους οικείους του.
6) Έχει δυσλειτουργικούς μηχανισμούς άμυνας στο πρόβλημα της υγείας του (π.χ. άρνηση αποδοχής της κατάστασης της υγείας του).
7) Δεν συμμορφώνεται στις οδηγίες του γιατρού.
8) Πάσχει από ανορεξία, απώλεια βάρους και μειωμένη ενέργεια.
9) Μπορεί να εμφανίζει συμπτώματα διαταραχής πανικού ή άγχους.

Συνοψίζοντας, ο ασθενής πάσχει από χαμηλή ποιότητα ζωής. Αν και φαίνεται ότι οι ασθενείς αυτοί αντιμετωπίζουν περισσότερο την προκατάληψη των επαγγελματιών υγείας για την αναγκαιότητα της θεραπευτικής αγωγής στην ηλικία τους παρά την συν-νοσηρότητα των παθήσεων τους. Η κατάθλιψη δεν είναι χαρακτηριστικό των ηλικιωμένων και δεν θα πρέπει να θεωρείται φυσιολογική μία καταθλιπτική αντίδραση σε αυτή την ηλικία. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ηλικιωμένων προσαρμόζεται με επιτυχία στις μεταβολές που συμβαίνουν όταν εισέρχονται σε αυτό το στάδιο της ζωής. Έτσι, συμπτώματα όπως η μείωση των κοινωνικών επαφών και δραστηριοτήτων, η ελάττωση λήψης πρωτοβουλιών, το άγχος και η ανησυχία δεν είναι φυσικά επακόλουθα της γήρανσης, αλλά σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να αντιπροσωπεύουν την παρουσία κατάθλιψης. Δυστυχώς, οι περισσότεροι ασθενείς αλλά και οι συγγενείς τους δεν αναγνωρίζουν ότι πίσω από αυτές τις εκδηλώσεις μπορεί να κρύβεται μία κατάθλιψη, με αποτέλεσμα οι άνθρωποι αυτοί να μην αναζητούν ποτέ βοήθεια.
Στην συνέχεια θα αναφερθούμε στους τρόπους αντιμετώπισης της κατάθλιψης στους ενήλικες άνω των 65 με ΚΑΝ.
Η κατάθλιψη στους ηλικιωμένους, όπως έχει ήδη αναφερθεί, χαρακτηρίζεται από χρόνια συμπτώματα με συχνά επεισόδια επανεμφάνισης μετά από κάθε αποκατάσταση. Το μοντέλο αντιμετώπισης της προσαρμόζεται πια στο μοντέλο αντιμετώπισης μιας οποιαδήποτε άλλης χρόνιας νόσου16. Οι βασικοί στόχοι στην αντιμετώπιση της κατάθλιψης συνοψίζονται στον πίνακα 5.

Στόχοι για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης στους ηλικιωμένους
Τρόποι επίτευξης της θεραπευτικής αγωγής

1)Η μείωση της πιθανότητας ενδεχόμενης αυτοκτονίας ή αυτοεγκατάλειψης.
Συχνή αξιολόγηση. Παραπομπή για ψυχιατρική εκτίμηση.

2)Η θεραπεία των συμπτωμάτων κατάθλιψης ώστε να μην εξελιχθεί σε χρόνια μορφή.
Κατάλληλη θεραπευτική αγωγή (αντικαταθλιπτικά, ψυχοθεραπεία). Ενημέρωση του/της ασθενούς και των συγγενών για την κατάθλιψη.

3)Η μεγιστοποίηση της λειτουργικότητας του/της ασθενούς.
Θεραπεία παράλληλων σωματικών νόσων, αντιμετώπιση παρενεργειών των φαρμάκων, παραπομπή σε υπηρεσίες για πρακτική βοήθεια

4)Η πρόληψη της επανεμφάνισης.
Συνέχιση της αγωγής για 12 μήνες μετά την θεραπεία και επανεκτίμηση

Πίνακας 5: Στόχοι και τρόποι αντιμετώπισης της κατάθλιψης στους ηλικιωμένους με καρδιαγγειακή νόσο.

Η θεραπεία της κατάθλιψης επιτυγχάνεται με δύο βασικές μεθόδους: την φαρμακοθεραπεία και την ψυχοθεραπεία. Στους ηλικιωμένους με ήπια κατάθλιψη η ψυχοθεραπεία είναι τόσο αποτελεσματική όσο και η φαρμακευτική αγωγή (21 22). Στους ηλικιωμένους με χρόνια κατάθλιψη η κλινική εικόνα είναι δύσκολο να αξιολογηθεί αφού υπάρχει και δυσκολία στην αλλαγή συμπεριφοράς και τρόπου ζωής ειδικά μετά από έμφραγμα καθώς επίσης και δυσκολία στη χρήση των φαρμάκων.
Φαρμακοθεραπεία
Με την έναρξη κάθε καινούριου φαρμάκου σε έναν ηλικιωμένο έχουμε να λάβουμε υπόψη μας την φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική που σχετίζεται με την πάροδο της ηλικίας, την παρούσα φαρμακευτική αγωγή και την φυσική νόσο. Για παράδειγμα, με την πάροδο της ηλικίας, η ελάττωση των ηπατικών λειτουργιών προκαλεί μειωμένη δυνατότητα μεταβολισμού και απενεργοποίησης των φαρμάκων. Η ελάττωση της νεφρικής λειτουργίας συνοδεύεται από ελάττωση της δυνατότητας αποβολής των φαρμάκων από τον οργανισμό. Η αύξηση του λίπους σε σχέση με τις πρωτεΐνες στο σώμα του ασθενούς προκαλεί αύξηση του όγκου διασποράς του φαρμάκου και αύξηση του συνολικού ποσού του φαρμάκου που δεσμεύεται από τον οργανισμό. Έτσι, εμφανίζεται αύξηση της ημιπεριόδου ζωής των σκευασμάτων, ο/η ασθενής γίνεται πιο επιρρεπείς στις παρενέργειες των φαρμάκων, συνυπάρχουσες νόσοι είναι δυνατόν να επιδεινωθούν και είναι δυνατόν να εμφανιστούν πιο εύκολα αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα που συγχορηγούνται. Ειδικά για την κατάθλιψη, ο/η ασθενής κινδυνεύει από αφυδάτωση και απώλεια βάρους(23) με αποτέλεσμα να υπάρχει δυσκολία στον εντοπισμό της κατάλληλης δοσολογίας. Tο πλήρες κλινικό αποτέλεσμα των αντικαταθλιπτικών εμφανίζεται συνήθως μετά από θεραπεία 6-8 εβδομάδων (αντί των 4 εβδομάδων στους νεότερους) που σημαίνει μεγαλύτερη περίοδο ανάρρωσης.
Ας μην ξεχνάμε ότι οι ηλικιωμένοι ασθενείς εξαιρούνται συνήθως από τα ερευνητικά πρωτόκολλα με αποτέλεσμα η γνώση της επίδρασης των φαρμάκων σε αυτή την ομάδα να είναι ελλειμματική (24 25).
Η πιο ασφαλής μέθοδος φαίνεται να είναι μία συντηρητική αρχή και μία σταδιακή πορεία ανάλογα με το αποτέλεσμα. Η καινούριας γενιάς αντικαταθλιπτικά υπόσχονται ασφαλέστερα αποτελέσματα. Στην ανάλυση των Katona & Livingston (26) οι επιλεκτικοί αναστολείς της σεροτονίνης (SSRIs) και η venlafaxine προτιμήθηκαν από τα άλλα αντικαταθλιπτικά εξαιτίας του θετικού τους προφίλ όσον αφορά στις παρενέργειες. Πιο συγκεκριμένα, η δράση τους εντοπίστηκε α) στην αύξηση της σεροτονίνης στους υποδοχείς β) στην μείωση της ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων και γ) στην αποκατάσταση της μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας, ενώ εμφανίζουν χαμηλή αντιχολινεργική δράση και σχεδόν μηδαμινό ποσοστό αρρυθμιών. Προσοχή απαιτείται στην ταυτόχρονη χορήγηση τους με αντιυπερτασικά, αντιλιπιδαιμικά και ρυθμιστές καρδιακής συχνότητας που μεταβολίζονται από τα ισοένζυμα CYP 2D6, CYP3A4, CYP 1A και CYP 2C: Η φλουβοξαμίνη είναι ισχυρός αναστολέας των δύο τελευταίων ισοενζύμων ενώ η παροξετίνη και η φλουοξετίνη είναι ισχυροί αναστολείς των δύο πρώτων (ενζυμικού συστήματος P450), με αποτέλεσμα να αναστέλλουν τον ίδιο το μεταβολισμό τους αλλά και το μεταβολισμό συγχορηγούμενων φαρμάκων και να αυξάνουν την συγκέντρωση των καρδιολογικών φαρμάκων στο πλάσμα.
Πρέπει να τονίσουμε ότι η χρήση των SSRI πρέπει να αποτελεί αποτέλεσμα ψυχιατρικής εκτίμησης, η οποία δεν αντικαθίσταται από την χρήση δεικτών κατάθλιψης (π.χ. την χρήση Κλιμάκων όπως το Geriatric Depression Scale (27 28) ή το Beck Depression Inventory (29 30) αφού μπορεί να υπόκεινται σε υποκειμενικούς παράγοντες του/της ασθενούς την στιγμή της μέτρησης και όχι στην συνολική του/της εικόνας. Η δυσφορία μπροστά στη νόσο είναι μία φυσιολογική αντίδραση στην οποία δεν πρέπει απαραίτητα να δώσουμε διάσταση ψυχοπαθολογίας και να την θεωρήσουμε υποχρεωτικά ‘θεραπεύσιμη’. Μία άλλη σημαντική παρατήρηση, σχετική με την προηγούμενη, αφορά στην δράση των SSRI σε ασθενείς που δεν έχουν κατάθλιψη. Η δράση των SSRI στην σεροτονίνη του εγκεφάλου είναι δεδομένη, η δράση τους ως αντιθρομβωτικοί ή προ-ινωδολυτικοί παράγοντες μπορεί να καταδειχθεί από τις βιοχημικές μελέτες στα αιμοπετάλια. Τα αιμοπετάλια παίζουν σημαντικό ρόλο στην ΚΑΝ ειδικά στην οξεία φάση και την δημιουργία θρόμβων. Από τις έρευνες σε ζώα γνωρίζουμε ότι η σεροτονίνη είναι απαραίτητη για την λειτουργική αιμόσταση. Άρα κάθε φάρμακο που επηρεάζει την σεροτονίνη των αιμοπεταλίων επηρεάζει και την ΚΑΝ. Παρ’ολα αυτά, τα SSRI δεν θεωρούνται καρδιαγγειακά φάρμακα. Οι μελέτες που τοποθετούνται υπέρ της χρήσης των SSRI έχουν ως κύριο μέλημα την θεραπεία της κατάθλιψης και όχι της ΚΑΝ. Οι θετικές αλλαγές που επιφέρουν στην πορεία της ΚΑΝ θεωρούνται παρενέργειες στην αντικαταθλιπτική τους δράση. Στην κλινική πρακτική, τα SSRI θεωρούνται ότι έχουν την καλύτερη εφαρμογή σε ασθενείς με προυπάρχουσα κατάθλιψη και με πρόσφατη καρδιαγγειακή νόσο(31). Δεν έχουμε ακόμα μελέτες για την χρήση τους σε χωρίς κατάθλιψη πληθυσμό με μόνο ΚΑΝ, για αυτό και η χορήγηση τους πρέπει να γίνεται με προσοχή.
Ψυχοθεραπεία
Δεδομένων των ψυχοκοινωνικών χαρακτηριστικών που σχετίζονται με τα καρδιαγγειακά νοσήματα, η ψυχολογική προσέγγιση είναι αναμενόμενη σε κάθε πρόγραμμα παρέμβασης που στοχεύει είτε στην πρόληψη, είτε στην αντιμετώπιση του περιστατικού στην οξεία φάση, είτε στην αποκατάσταση μετά την εγκατάσταση του κλινικού συνδρόμου. Ιστορικά, η ερευνητική σκέψη αναλώθηκε στο να εδραιώσει την σημασία των ψυχολογικών χαρακτηριστικών (τύπου Α προσωπικότητα) στην βιολογική νόσο, θέτοντας αναγκαστικά σε δεύτερη μοίρα τις προσπάθειες πρόβλεψης της στεφανιαίας νόσου μέσω πιο συγκεκριμένων ψυχολογικών δομών. Φτάνουμε στην έρευνα των Perloff et al (32) για να συσχετιστεί πλέον η ‘συμπεριφορά’ τύπου Α με την αντίδραση σε ερεθίσματα του περιβάλλοντος τα οποία το άτομο εκλαμβάνει ως πιεστικά ή απειλητικά με βασικό στόχο την ανάγκη για διατήρηση προσωπικού ελέγχου πάνω στην συγκεκριμένη κατάσταση. Η συμπεριφορά τύπου Α – και όχι η προσωπικότητα - δηλώνει μια υπερδραστηριότητα στις περιβαλλοντικές προκλήσεις και πιέσεις με στόχο την διατήρηση του ελέγχου πάνω σε αυτά τα ερεθίσματα. Είναι, επομένως, αναμενόμενη η υψηλή συσχέτιση συμπεριφοράς τύπου Α με τα ψυχοπιεστικά γεγονότα της ζωής του ατόμου. Στο χαρακτηρισμό όμως ενός γεγονότος ως ψυχοπιεστικού σημαντικό ρόλο παίζει ο αριθμός και η επίγνωση των αλλαγών που απαιτούνται για να αντιμετωπίσει το άτομο μια τέτοια κατάσταση. Γεγονότα που αξιολογούνται ως ψυχοπιεστικά είναι αυτά που δεν μπορούν να ελεγχθούν ή που είναι μη προβλέψιμα. Στην μελέτη της φυσιολογίας του ατόμου που βιώνει ένα τέτοιο γεγονός φαίνεται να αναγνωρίζεται ότι α) υπάρχει ένα είδος φυσιολογικής εξειδίκευσης-αντίδρασης ανάλογο με το γεγονός (33), β) τα έμμεσα αποτελέσματα των ψυχοπιεστικών γεγονότων μπορεί να συμπεριλαμβάνουν συμπεριφορικές αλλαγές που είναι επιβλαβείς (π.χ. κάπνισμα, αλκοόλ).
Αναμφίβολα, το ίδιο το έμφραγμα αποτελεί ψυχοπιεστικό γεγονός. Αναμφίβολα, το ίδιο το περιβάλλον ορίζει ένα ψυχοπιεστικό γεγονός ως τέτοιο, όπως και ορίζει τους αποδεκτούς τρόπους για να το αντιμετωπίσει κανείς. Επιδημιολογικά, έχουμε αναφερθεί στην κοινωνική απομόνωση, στην πρόσφατη απώλεια, τον τόπο διαμονής (34). Αξίζει να τονίσει κανείς την άποψη που αναφέρεται από τον Cramer(35) σύμφωνα με την οποία η κοινωνική υποστήριξη σχετίζεται περισσότερο με την υγεία, όσο αυξάνει η ηλικία. Για να εστιάσουμε στους ηλικιωμένους αξίζει να δούμε ποιες είναι οι προκλήσεις που έχουν να αντιμετωπίσουν με την πάροδο της ηλικίας. Τα βασικά θέματα που αφορούν και την θεραπεία τους είναι α) η διατήρηση της γνωστικής τους ικανότητας, β) η δυσκολία της αντίληψης της αλλαγής στην ζωή και στις συνήθειες (36), γ) η αντιμετώπιση σωματικών προβλημάτων, όπως αϋπνία, πόνος (ειδικά σε ασθενείς με αρνητικές εξετάσεις), δ) η οικογένεια ε) η τελική φάση, στ) ο τρόπος ανατροφοδότησης της ιατρικής ομάδας που ασχολείται με τον κάθε άρρωστο ώστε να διασφαλιστεί ο συντονισμός στην διαχείριση του περιστατικού. Κλινικά, αυτό ερμηνεύεται με συγκεκριμένης εμβέλειας ψυχολογικές παρεμβάσεις. Και σίγουρα, σημαντικό τμήμα της παρέμβασης αφορά στην μείωση ενός ή περισσότερων από τους παράγοντες κινδύνου. Οι κύριες προσπάθειες προς αυτή την κατεύθυνση συνίστανται:
α) σε αλλαγές στην συμπεριφορά (π.χ. κάπνισμα) και στον τρόπο ζωής και στην φάση της πρόληψης και στην φάση της αποκατάστασης.
β) σε προσπάθειες χειρισμού του θυμού και της εχθρότητας κυρίως στην φάση της πρόληψης
γ) σε βραχεία μορφή ψυχοθεραπείας για την αντιμετώπιση της κρίσης με μικρό αριθμό (1-3 συνεδρίες) σε ατομική ή οικογενειακή βάση
δ) σε συγκεκριμένες μορφές ψυχοθεραπείας (κυρίως συμπεριφορικής-γνωστικής κατεύθυνσης) και τεχνικές ελέγχου του άγχους κυρίως για την φάση της αποκατάστασης.
Οι μορφές παρέμβασης της τελευταίας κατηγορίας φαίνεται να έχει καλύτερα αποτελέσματα στις φυσιολογικές και ψυχολογικές μετρήσεις (37). Παρ’όλη την προσπάθεια της επιστημονικής κοινότητας να καθορίσει τον χρόνο μέσα στον οποίο θα είναι εφικτή η αλλαγή στον ασθενή δεν έχει καταφέρει τον σαφή προσδιορισμό ενός χρονοδιαγράμματος για τα αποτελέσματα της ψυχοθεραπείας. Αυτό οφείλεται εν μέρει στην πολυδιάστατη φύση της ανθρώπινης συμπεριφοράς αλλά και σε μεγάλο βαθμό στην έλλειψη ομοιογένειας κατά την ερευνητική προσπάθεια. Ο χρόνος επίδρασης καθορίζεται συνήθως από την επιλογή της ψυχοθεραπευτικής προσέγγισης (π.χ. συστημικής ή γνωστικής συμπεριφοριστικής) – γεγονός που ίσως δυσχεραίνει την επικοινωνία του ιατρικού με το ψυχολογικό μοντέλο και σίγουρα δεν είναι εύκολο να οριοθετηθεί σε ένα οικονομοτεχνικό σχήμα.
Μια τέτοια προσπάθεια συγκερασμού της γνωστικής συμπεριφοριστικής θεραπείας και της φαρμακευτικής αγωγής με SSRI έγινε σε δύο βασικές κλινικές μελέτες για τη θεραπεία της κατάθλιψης σε ασθενείς με ΣΝ: την Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD) (38) και την Myocardial Infarction and Depression Intervention Trial (MIND-IT) (39). Χωρίς να αφήνουν πολλά ερωτήματα στον τρόπο σχεδιασμού τους, μας υπέδειξαν ότι όσοι ασθενείς δεν ανταποκρίθηκαν στη θεραπευτική αγωγή για την κατάθλιψη είχαν αυξημένο κίνδυνο ΟΣΣ. Και οι δύο μελέτες είχαν ικανοποιητικά αποτελέσματα στην κατάθλιψη αλλά δεν επηρεάστηκε ο δείκτης θνησιμότητας. Συλλέξαμε όμως σημαντικές πληροφορίες για την επιλογή της θεραπευτικής οδού:
α) είναι σημαντική η επιλογή του χρόνου παρέμβασης. Ο περιορισμός της παρέμβασης στην αρχική κρίση (π.χ. πρώτοι έξιι μήνες) δεν θεωρείται δόκιμος αφού η κατάσταση του ασθενούς είναι ασταθής και η κατάθλιψη σε χειρότερη μορφή συνυπολογίζοντας και την αντίδραση στην κρίση. Αυτό σημαίνει ότι εξάγουμε ερευνητικά συμπεράσματα από έναν πληθυσμό ασθενών που μπορεί μετά από μερικούς μήνες να μην εμφανίζει πια εικόνα κατάθλιψης. Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να μην είναι το κατάλληλο δείγμα για να εξετάσουμε την υπόθεση ότι μειώνοντας την κατάθλιψη μειώνουμε τον δείκτη θνητότητας και νοσηρότητας. Από την άλλη, από την στιγμή που ξεκινώντας την αγωγή με SSRI παρατηρούμε άμεση επίδραση σε καρδιολογικούς δείκτες, άσχετα αν δεν παρατηρούμε ακόμα βελτίωση στην κατάθλιψη, το να ξεκινήσουμε νωρίς την θεραπεία ίσως είναι προτιμότερο.
β) Είναι σημαντική η διάρκεια της παρέμβασης. Στην ENRICHD η παρέμβαση διήρκεσε 6 μήνες και μετά από αυτό το διάστημα δόθηκε μόνο φαρμακευτική αγωγή για την πρόληψη και αντιμετώπιση νέων επεισοδίων κατάθλιψης. Ενδέχεται αυτή η διακοπή να εξομάλυνε τις διαφορές των ομάδας ασθενών και ελέγχου. Μακροχρόνιες θεραπείες ίσως υποδείξουν καλύτερα αποτελέσματα στην συσχέτιση κατάθλιψης και χρονικού διαστήματος χωρίς καρδιολογικό συμβάν.
γ) Είναι σημαντική η συνεργασία των ασθενών. Η είσοδος στο νοσοκομείο για ΚΑΝ υπερτερεί της συναισθηματικής διαταραχής. Αυτό σημαίνει ότι το κίνητρο του ασθενούς για την συνεργασία στην θεραπεία της κατάθλιψης είναι μειωμένο. Αυτό σημαίνει ότι στην έρευνα και στην μετέπειτα δημιουργία κατάλληλων θεραπευτικών προγραμμάτων οφείλουμε να λάβουμε υπόψη μας την επιλεξιμότητα των μεθόδων μας.
Συνοψίζοντας, η θεραπεία της κατάθλιψης στους ηλικιωμένους με καρδιαγγειακή νόσο είναι εφικτή και επιβάλλεται αλλά δεν συνεπάγεται την αναστροφή των βιολογικών μηχανισμών που καθορίζουν την σχέση τους. Τείνουμε να συσχετίζουμε την κατάθλιψη με την θνητότητα. Ίσως αυτός είναι ο λόγος που αδυνατούμε να πάρουμε αποτελέσματα για την λειτουργία της κατάθλιψης στην ΚΑΝ. Είναι πιθανό ο παράγοντας θνητότητα να δείχνει αυξημένος εξαιτίας της δεδομένης συνύπαρξης της κατάθλιψης με την οργανική νόσο (40). Ο έλεγχος της νόσου ίσως είναι πιο αποδεκτή παράμετρος στην εξέταση του φαινομένου αλλά και πιο συναφής με την κλινική πράξη.


Βιβλιογραφία

1. Carney RM, Freedland KE. Depression and coronary heart disease: more pieces of the puzzle. Am J Psychiatry. 2007 Sep;164(9):1307-9.
2. Barth J, Schumacher M, Herrmann-Lingen C. Depression as a risk factor for mortality in patients with coronary heart disease: a meta-analysis. Psychosom Med. 2004 Nov-Dec;66(6):802-13.
3. Ariyo AA, Haan M, Tangen CM, Rutledge JC, Cushman M, Dobs A, Furberg CD. Depressive symptoms and risks of coronary heart disease and mortality in elderly Americans. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Circulation. 2000 Oct 10;102(15):1773-9.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. 4th ed. rev. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 2000.
4. Kop WJ, Gottdiener JS. The role of immune system parameters in the relationship between depression and coronary artery disease. Psychosom Med. 2005 May-Jun;67 Suppl 1:S37-41.
5. Theoharides TC, Weinkauf C, Conti P. Brain cytokines and neuropsychiatric disorders.J Clin Psychopharmacol. 2004 Dec;24(6):577-81.
6. Licinio J, Wong ML. The role of inflammatory mediators in the biology of major depression: central nervous system cytokines modulate the biological substrate of depressive symptoms, regulate stress-responsive systems, and contribute to neurotoxicity and neuroprotection. Mol Psychiatry. 1999 Jul;4(4):317-27.
7. Dickens C, McGowan L, Percival C, Tomenson B, Cotter L, Heagerty A, Creed F. Depression is a risk factor for mortality after myocardial infarction: fact or artifact? J Am Coll Cardiol. 2007 May 8;49(18):1834-40
8. Murphy GM Jr, Hollander SB, Rodrigues HE, Kremer C, Schatzberg AF. Effects of the serotonin transporter gene promoter polymorphism on mirtazapine and paroxetine efficacy and adverse events in geriatric major depression. Arch Gen Psychiatry. 2004 Nov;61(11):1163-9.
9. Serretti A, Kato M, De Ronchi D, Kinoshita T. Meta-analysis of serotonin transporter gene promoter polymorphism (5-HTTLPR) association with selective serotonin reuptake inhibitor efficacy in depressed patients. Mol Psychiatry. 2007 Mar;12(3):247-57.
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Revised 4th ed.). 2000 Washington, DC.
11. Maurer-Spurej E. Serotonin reuptake inhibitors and cardiovascular diseases: a platelet connection. Cell Mol Life Sci. 2005 Jan;62(2):159-70.
12. Cote F, Fligny C, Fromes Y, Mallet J, Vodjdani G. Recent advances in understanding serotonin regulation of cardiovascular function. Trends Mol Med. 2004 May;10(5):232-8.
13. Broadley AJ, Korszun A, Abdelaal E, Moskvina V, Deanfield J, Jones CJ, Frenneaux MP Metyrapone improves endothelial dysfunction in patients with treated depression. J Am Coll Cardiol. 2006 Jul 4;48(1):170-5.
14. Baldwin, R, Wild, R. Management of Depression in later life. Advances in Psychiatric Treatment 2004 10: 131-139.
15. Penninx BW, Deeg DJ, van Eijk JT, Beekman AT, Guralnik JM. Changes in depression and physical decline in older adults: a longitudinal perspective. J Affect Disord. 2000 Dec;61(1-2):1-12.
16. Rost K, Nutting P, Smith JL, Elliott CE, Dickinson M. Managing depression as a chronic disease: a randomised trial of ongoing treatment in primary care. BMJ. 2002 Oct 26;325(7370):934.
17. Cuijpers, P. & Smit, F. (2002) Excess mortality in depression: a meta-analysis of community studies. Journal of Affective Disorders, 72, 227–236.
18. Leigh-Pemberton RA, von Moltke LL, Greenblatt DJ. Psychopharmacology in the Elderly Person with Cardiovascular Disease. 2006;14(5):34-45.
19. Baldwin RC & O'Brien J. Vascular basis of late-onset depressive disorder. Br J Psychiatry. 2002 Feb;180:157-60.
20. Simpson E, Beck C, Richard H, Eisenberg MJ, Pilote L. Drug prescriptions after acute myocardial infarction: dosage, compliance, and persistence. Am Heart J. 2003, Mar;145(3):438-44.
21. McCusker, J., Cole, M., Keller, E., et al . Effectiveness of treatments of depression in older ambulatory patients. Archives of Internal Medicine. 1998, 158, 705–712.
22. Pinquart, M. & Sorensen, S. How effective are psychotherapeutic and other psychosocial interventions with older adults? A meta-analysis. Journal of Mental Health and Aging 2001 7, 207–243.
23. Yeragani VK: Major depression and long-term heart period variability. Am J Cardiol 1999;83:836-839
24. Anderson, I. M., Nutt, D. J. & Deakin, J. F. W. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the British Association for Psychopharmacology guidelines. Journal of Psychopharmacology, 2000,14, 3020.
25. Wilson, K., Mottram, P., Sivanranthan, A., et al (2001) Antidepressant versus placebo for depressed elderly. Cochrane Library, issue 4. Oxford: Update Software.
26. Katona, C. & Livingston, G. (2002) How well do antidepressants work in older people? A systematic review of Number Needed to Treat. Journal of Affective Disorders, 69, 47–52.
27. Fountoulakis KN, Tsolaki M, Iacovides A., Yesavage J., O' Hara R., Kazis A and Ierodiaconou CH. The validation of the short form of Geriatric Depression Scale in Greece. Aging Clinical and Experimental Research 1999, 11:367-372
28. Rinaldi et al (2003) Validation of the Five-Item Geriatric Scale in Elderly Subjects in Three Different Settings. Journal of American Geriatrics Society Vol.51: 694-698
29. Beck, A.T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961) An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry 4, 561-571.
30. Mystakidou K, Tsilika E, Parpa E, et al. Beck Depression Inventory: exploring its psychometric properties in a palliative care population of advanced cancer patients. Eur J Cancer Care 2007;16:244–250.
31. McFarlane A., Kamath M.V., Fallen, E.L. et al. Effect of sentraline on the recovery rate of cardiac autonomic function in depressed patients afteracute myocal infraction. Am.Heart J. 2001 142:617-623.
32. Perloff, L.S., Yarnold, P.R. & Fetzer, B.K. Control Theory and Type A behaviour, British Journal of Medical Psychology 1988, 61, 365-368.
33. Monroe, S.M. & Roberts, J.E. Conseptualizing and Meausuring Life Stresses: Problems, Principles, Procedures, Progress, Stress Medicine, 1990, 6, 209-216.
34. Januzzi, L.J. & Pasternak, R.C. Depression, hostility, and social isolation in patients with coronary artery disease. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine 2007, 4, 1, 77-85.
35. Cramer, D. Social Support and psychological distress in women and men. British Journal of Medical Psychology 1991, 64, 147-158.
36. Sutherland B, Jensen L. Living with change: elderly women's perceptions of having a myocardial infarction.Qual Health Res 2000 Sep;10:661–76
37. Thompson, L. W., Coon, D. W., Gallagher-Thompson, D., et al. Comparison of desipramine and cognitive/behavioral therapy in the treatment of elderly outpatients with mild-to-moderate depression. American Journal of Geriatric Psychiatry, 2001, 9, 225–240
38. Berkman LF, Blumenthal J, Burg M, Carney RM et al. Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial. JAMA 2003;289(23):3106-16.
39. van Melle, J.P., de jonge, P., Honig, A., et al (2007) Effects of antidepressant treatment on long-term depression status and cardiac prognosis in depressed MI patients. British Journal of Psychiatry, 190, 460-466.
40. Tuma, T. A. (2000) Outcome of hospital-treated depression at 4.5 years. An elderly and a younger adult cohort compared. British Journal of Psychiatry, 176, 224–228.

Ειρήνη

Χτες σκόνταψα πάνω στα πρακτικά ενός παγκόσμιου συνεδρίου για τον πόλεμο και την ειρήνη.
Τα παιδιά, λέει, δεν μπορούν να ορίσουν την ειρήνη. Αλλά δεν πειράζει, γιατί ούτε και οι μεγάλοι μπορούν. Ακόμα και οι ειδικοί στα θέματα της ειρήνης δεν έχουν καταλήξει σε ένα ορισμό. Μερικοί λένε ότι είναι η απουσία του πολέμου. Άλλοι την ορίζουν ως την χρονική περίοδο που οι άνθρωποι ασχολούνται με την καταπίεση και την αδικία. Και άλλοι την ορίζουν σύμφωνα με τα μέσα που χρησιμοποιούν για την επίτευξη της: ανεξαρτησία, εξέλιξη, ολοκλήρωση.
Και δεν θα είχα κανένα πρόβλημα, μάλιστα χαμογέλασα ειρωνικά με την τάση των επιστημόνων να προσπαθούν να ορίσουν τα πάντα στην ζωή μας, εάν δεν διάβαζα την επόμενη πρόταση: οι ερευνητές λένε πως η αντίληψη και η κατανόηση της ιδέας της ειρήνης είναι σημαντική. Μία ερευνήτρια από την Αυστραλία είπε: ‘Η ικανότητα να οραματίζεσαι ένα ειρηνικό μέλλον είναι απαραίτητη για να δουλέψεις για την απόκτηση του’. Κοινώς, εάν δεν μπορείς να το δεις, πως θα μπορέσεις να το αποκτήσεις; Αν δεν ξέρεις τι θέλεις και δεν αρχίσεις να το σκέφτεσαι, πως θα γίνει πραγματικότητα;
Τι γίνεται τώρα με τα παιδιά; Σε μία έρευνα στην Ιρλανδία τα παιδιά του Δημοτικού ρωτήθηκαν αν υπάρχει ειρήνη στην Ιρλανδία. Οι απαντήσεις που έδωσαν το 1994 (68% απάντησαν ‘δεν ξέρω’) ήταν τελείως διαφορετικές από το 1995 (46% είπαν όχι) και το 1996 (54% είπαν ναι). Τα παιδιά άλλαξαν γνώμη από τον έναν χρόνο στον άλλον, αλλά το πιο ενδιαφέρον ήταν η σύγχυση των απαντήσεων τους: ‘Έχουμε λίγη ειρήνη αν εξαιρέσει κανείς όλες αυτές τις βόμβες’. Όταν τα ίδια παιδιά ρωτήθηκαν ‘Υπήρξε ποτέ ειρήνη στην Βόρεια Ιρλανδία;’ η απάντηση ήταν όχι (75% το 1996). Ακόμα και τα παιδιά που απάντησαν ‘ναι, υπήρξε κάποτε ειρήνη στην Βόρεια Ιρλανδία’ δεν την είχαν προλάβει και δεν την είχαν βιώσει τα ίδια, και έτσι απάντησαν: ‘ναι, μου έχουν πει πως κάποτε υπήρχε ειρήνη αλλά εγώ δεν ξέρω πως είναι’ ή ‘ξέρω πως υπήρχε ειρήνη, αλλά δεν την θυμάμαι’, ‘υπήρχε πριν γεννηθώ, όταν η μαμά μου πήγαινε σχολείο’. Και όλοι συμφώνησαν στο συνέδριο ότι τα παιδιά του πολέμου μεγαλώνουν με μία άπιαστη ιδέα για την ειρήνη - χωρίς να ξέρουν στην ουσία τι είναι αυτό που οι ενήλικες κυνηγούν με τόσο πάθος στα λόγια και αντιπαρέρχονται στις πράξεις. Γιατί τα παιδιά βιώνουν το ‘τώρα’ του πολέμου και όχι το ‘μετά’.
Οι ερευνητές από την Ιρλανδία προσπαθούν να μας προτείνουν τρόπους για να κάνουμε τα παιδιά να αποκτήσουν το όραμα της ειρήνης. Λένε, λοιπόν, ότι είναι προτιμότερο να μιλάμε στα παιδιά για την ειρήνη που υπήρξε στο παρελθόν, παρά για μία αφηρημένη ειρήνη του μέλλοντος. Έτσι τους δίνουμε κάτι χειροπιαστό, μία κατάσταση που έχει ήδη υπάρξει άρα και μία πιο ρεαλιστική άποψη της ειρήνης.
‘Αντίο κι ευχαριστώ για τα ψάρια’ έχει ονομάσει ο Douglas Adams ένα βιβλίο του και αναφέρεται στο τελευταίο μήνυμα των δελφινιών στους ανθρώπους όταν εκείνα αποφάσισαν να φύγουν λίγο πριν την καταστροφή της γης . Αναχωρητές έχουμε πολλούς. Όποιος μείνει όμως πρέπει να μπορεί, τουλάχιστον, να πει στο τέλος ‘αντίο και ευχαριστώ για το όραμα’.

Παιδικές συμμορίες ή παιδικές συμμαχίες;

Μιλάμε τον τελευταίο καιρό για παιδικές ή σχολικές συμμορίες. Και ο φόβος των περισσότερων γονιών, εκτός από το κοινωνικό πρόβλημα και την αύξηση της εγκληματικότητας, είναι ‘μην μπλέξει το παιδί μου’ ή μη μου το παρασύρουν’ ή ‘μην κάνει κακές παρέες’. Πόσες φορές δεν ακούσαμε ως παιδιά και ως έφηβοι το ‘πρόσεχε τις παρέες σου’. Και αναρωτιέμαι: ήρθε κανείς να μας πει: ‘η παρέα σου σου κάνει καλό, βγες έξω και γνώρισε τον κόσμο, συνάντησε όσους περισσότερους ανθρώπους μπορείς - άκουσε όσο περισσότερο μπορείς - και δοκίμασε να δεις πως θα τα πας μαζί τους’;
Μόλις την τελευταία δεκαετία ξεκίνησαν έρευνες για την επιρροή των συνομηλίκων φίλων στην ανάπτυξη του παιδιού αλλά και των παραγόντων που διέπουν τέτοιες φιλίες. Πιστεύουμε ότι τα παιδιά διαλέγουν φίλους που λίγο έως πολύ τους μοιάζουν. Και φαίνεται ότι η ‘κουλτούρα’ αυτής της παρέας ευνοεί και την επιλογή ‘κοντινών φίλων’ ή ‘κολλητών’. Και η παρέα έρχεται σε μία εποχή που τα παιδιά αναζητούν ταυτότητα, μεθοδεύουν το είδος των σχέσεων που θέλουν να έχουν προς την ομάδα και θέτουν τα όρια τους. Και, από ότι λένε οι ερευνητές, τους κάνει καλό και όχι κακό η ένταξη τους στην παρέα. Για παράδειγμα, μία έρευνα για το κάπνισμα έδειξε ότι οι έφηβοι που δεν κάπνιζαν ανήκαν σε μία παρέα που αντιπαθούσε τους καπνιστές ενώ οι έφηβοι που κάπνιζαν δεν ανήκαν σε μία παρέα που σώνει και καλά κάπνιζε, άρα επηρεάζονταν ο ένας από τον άλλον, αλλά σε μία παρέα που ήταν αδιάφορη ή ανεχόταν το κάπνισμα.
Που γίνονται ανησυχητικά τα πράγματα; Φαίνεται ότι σε πολύ ‘δεμένες’ παρέες οι άνθρωποι κάνουν πράγματα μαζί με τους άλλους που δεν θα τα έκαναν ποτέ μόνοι τους. Ενδεχομένως να έχει να κάνει με το φαινόμενο της διάσπασης της ευθύνης: κανείς δεν θεωρεί την ευθύνη της πράξης δική του αφού υπάρχει και κάποιος άλλος εκεί για να την αναλάβει ή και να την σταματήσει. Είναι γεγονός ότι, όταν άτομα με αποκλίνουσα συμπεριφορά ή και ροπή προς αντικοινωνική συμπεριφορά βρίσκονται μαζί, είναι πιο πιθανό να οδηγηθούν σε αντικοινωνικές πράξεις. Το ενδιαφέρον, βέβαια, είναι ότι μία έρευνα σε τέτοια παιδιά έδειξε ότι, αν και η επιθετική συμπεριφορά μεταξύ των μελών αυτής της παρέας ήταν ιδιαίτερα αυξημένη και δεν ευνοούνταν η καλή επικοινωνία των παιδιών μεταξύ τους, τα παιδιά μιλούσαν πολύ περισσότερο για τα πράγματα που τα απασχολούσαν στην παρέα τους. Φαίνεται δηλαδή ότι ακόμα και κάτω από αυτές τις συνθήκες έψαχναν κάποιον να μιλήσουν για τα προβλήματα τους.
Όσο και αν οι ίδιοι οι έφηβοι πολλές φορές δεν θέλουν να το παραδεχτούν (και πολλοί γονείς επίσης) η οικογένεια έχει μία τεράστια επιρροή στο πως χειρίζεται κανείς τους φίλους του. Ο συνδυασμός ελέγχου, τρυφερότητας, ασφάλειας και διαπραγμάτευσης από την πλευρά των γονιών φαίνεται να κάνει τα παιδιά να ψάχνουν για παρέες με υψηλούς στόχους για επιτυχία. Και ενώ οι φίλοι φαίνεται να επηρεάζουν βραχυπρόθεσμους παράγοντες, όπως την επιλογή των ρούχων, οι γονείς επηρεάζουν μακροπρόθεσμους παράγοντες, όπως την επιλογή των σπουδών. Είναι αδύνατο για τους γονείς να επιλέξουν τους φίλους των παιδιών τους. Μπορούν όμως να τους μάθουν εκείνες τις κοινωνικές δεξιότητες που θα τους φανούν χρήσιμες σε αυτήν την επιλογή. Και μπορούν και να επιλέξουν από νωρίς το περιβάλλον μέσα στο οποίο τα παιδιά θα αναζητήσουν φίλους.

Σύντομο σχόλιο: συναισθήματα και δεξιότητες

Κάθε συναίσθημα προσφέρει μια ξεχωριστή ετοιμότητα για δράση. Το καθένα μας στρέφει και προς μία κατεύθυνση, με σκοπό να προηγηθεί μια καλή προετοιμασία για την αντιμετώπιση των συχνών προκλήσεων της ανθρώπινης ζωής. Καθώς αυτές οι καταστάσεις επαναλαμβάνονται στην ιστορία της εξέλιξης μας, η αξία του συναισθηματικού μας πλούτου ως στοιχείου επιβίωσης εντυπώθηκε στο νευρικό μας σύστημα μετατρέποντας τα συναισθήματα σας σε έμφυτες αυθύπαρκτες τάσεις της ανθρώπινης υπόστασης. Μπορεί η κοινωνικοί κανόνες, ο πολιτισμός, που ξεπρόβαλαν ταχύτατα, να επέβαλαν κανόνες για να καθυποτάξουν την συναισθηματική πλημμυρίδα. Τα πάθη, όμως, ανέκαθεν ξεπερνούσαν την λογική, ακόμα και στις πιο ουσιαστικές αποφάσεις, καθώς αφορούν την επιβίωση μας και ελέγχονται από τον πρωταρχικό εγκέφαλο.
Στο συναισθηματικό ρεπερτόριο κάθε συναίσθημα παίζει ένα μοναδικό ρόλο.

Με το θυμό, το αίμα κυλάει προς τα χέρια και μας διευκολύνει να πιάσουμε ένα όπλο ή να επιτεθούμε σε ένα εχθρό. Οι παλμοί της καρδιάς αυξάνονται και μία έκρηξη ορμονών μας οδηγεί στην ενεργή δράση.
Με το φόβο, το αίμα οδεύει προς τους μεγάλους σκελετικούς μύες, π.χ. στα πόδια, κάνοντας ιο εύκολη την φυγή. Το σώμα ταυτόχρονα ψύχεται, το πρόσωπο ‘πανιάζει’, αφήνοντας πιθανώς, έστω και στιγμιαία, το χρόνο στο άτομο να αποφασίσει αν η φυγή είναι η κατάλληλη λύση. Τα νευρωνικά κυκλώματα του εγκεφάλου, στα συγκινησιακά κέντρα, κάνουν το άτομο ευερέθιστο και έτοιμο για δράση ενώ η προσοχή συγκεντρώνεται στην άμεση απειλή. Είναι ίσως το πιο σημαντικό συναίσθημα για την επιβίωση.
Η ευτυχία και η αγάπη, τα τρυφερά συναισθήματα, και η σεξουαλική ικανοποίηση συνεπάγονται την διέγερση του παρασυμπαθητικού συστήματος, του βιοσωματικού αντίποδα της δραστηριοποίησης που υποκινείται από τον φόβο ή τον θυμό. Είναι η αντίδραση της χαλάρωσης και της προετοιμασίας, της ξεκούρασης.
Στη λύπη, προκαλείται ελάττωση της ενέργειας για της δραστηριότητες της ζωής και, όσο βαθαίνει και πλησιάζει την κατάθλιψη, επιβραδύνει την διαδικασία του μεταβολισμού του σώματος. Αυτή η εσωστρεφής κατάσταση μας δίνει την δυνατότητα να προσαρμοστούμε σε μια απώλεια, να συλλάβουμε τις συνέπειες της και να σχεδιάσουμε κάτι καινούριο.

Οι συναισθηματικές δεξιότητες περιλαμβάνουν την αυτοεπίγνωση, την αναγνώριση, την έκφραση και τον χειρισμό των συναισθημάτων, τον έλεγχο της παρόρμησης, την υπομονή για την ανταμοιβή και την αντιμετώπιση του άγχους και του στρες. Μια βασική ικανότητα για τον έλεγχο των παρορμήσεων είναι η ικανότητα της αντίληψης της διαφοράς μεταξύ συναισθήματος και πράξης: πρώτα ελέγχοντας την παρόρμηση για δράση, ύστερα βρίσκοντας εναλλακτικούς τρόπους δράσης αναγνωρίζοντας και ονομάζοντας το συναίσθημα που την υποκινεί, και τέλος σταθμίζοντας τις συνέπειες της συγκεκριμένης επιλογής του. Πολλές δεξιότητες αφορούν στις διαπροσωπικές σχέσεις: την αναγνώριση των συναισθημάτων των άλλων μέσα από τα κοινωνικά και συναισθηματικά σήματα που στέλνουν, το να ακούει κανείς τους άλλους με προσοχή, να είναι σε θέση να αντισταθεί στις αρνητικές επιρροές, να μπορεί να μπει στην θέση των άλλων για να καταλάβει ποια συμπεριφορά είναι αποδεκτή την συγκεκριμένη στιγμή.
Προβλήματα που σχετίζονται με την συναισθηματική αγραμματοσύνη είναι η επιθετικότητα, η κατάθλιψη, η χρήση ουσιών, οι κακές διαπροσωπικές σχέσεις.
Στα ‘συναισθηματικά σχολεία’ -είτε της καθημερινής ζωής είτε των ψυχολόγων-μαθαίνει κανείς π.χ. ότι ο θυμός είναι μια δευτερεύουσα αντίδραση που πρέπει να αναζητήσει αυτό που κρύβεται από κάτω: πληγώθηκε, ζήλεψε; Από την στιγμή που μπορεί να το ονομάσει, μαθαίνει ότι έχει πολλές επιλογές ως προς το πώς θα αντιδράσει στο πρωταρχικό συναίσθημα. Υπάρχουν δεσμοί ανάμεσα στα συναισθήματα και σε συγκεκριμένες σκέψεις και αντιδράσεις, π.χ. στην θλίψη, η σκέψη 'όλα ή τίποτα' : 'ή έχω όλη την προσοχή σας συνέχεια, ή διαφορετικά δεν με αγαπάτε', μπορεί να οδηγήσει στην απομόνωση. Άρα, και σε αυτό το πλαίσιο, είναι δεδομένη - ή καλύτερα θεωρείται δεδομένη- η ανάληψη της ευθύνης της κάθε πράξης.

Το Άγχος στην Παιδική Ηλικία


Το άγχος δεν είναι μονοπώλιο των ενηλίκων. Στην πραγματικότητα, η παιδική ηλικία είναι μία εποχή κατά την οποία δημιουργούνται μεγάλες συναισθηματικές εντάσεις. Τα παιδιά αγωνιούν για ανάλογες καταστάσεις με αυτές των ενηλίκων. Το άγχος όμως των παιδιών εκφράζεται διαφορετικά : ενώ οι ενήλικες είναι επιρρεπείς σε σωματικά συμπτώματα ή ασθένειες, ‘σωματοποιούν’ δηλαδή το άγχος τους, τα παιδιά εμφανίζουν προβλήματα συμπεριφοράς ή συναισθηματικά προβλήματα.
Τα γεγονότα που μπορεί να προκαλέσουν άγχος στα παιδιά έχουν να κάνουν με τους γονείς, την ευρύτερη οικογένεια ή και με τις δραστηριότητες του ίδιου του παιδιού.
· Γεγονότα από τους γονείς:
ο θάνατος ενός από τους γονείς, ο χωρισμός των γονιών, ο εθισμός (στο ποτό, στα ναρκωτικά, χαρτοπαιξία) ενός από τους γονείς, η ανεργία στο γονιό που ήταν συνηθισμένος/η να δουλεύει, η επανασύνδεση γονιών που είχαν χωρίσει, ο χωρισμένος γονιός που αποκτά έναν καινούριο σύντροφο ή ξαναπαντρεύεται, κάποιος από τους δύο γονείς στην φυλακή, η κατάθλιψη ενός γονιού για μεγάλο χρονικό διάστημα.
· Γεγονότα από την οικογένεια:
ο θάνατος ενός από τα αδέλφια του/της, ο αποχωρισμός από τον ένα γονιό για μεγάλο χρονικό διάστημα, η σοβαρή ασθένεια ενός από τα μέλη της οικογένειας, η γέννηση ενός αδελφού/ής, ο ερχομός και η συγκατοίκηση με κάποιο καινούριο πρόσωπο στο σπίτι, ένα από τα αδέλφια φεύγει από το σπίτι, ο θάνατος ενός κατοικίδιου ζώου, η αλλαγή σπιτιού, η απώλεια φροντίδας και επίβλεψης για μεγάλο χρονικό διάστημα, τα οικονομικά προβλήματα στην οικογένεια, οι διακοπές με την οικογένεια.
· Γεγονότα από το ίδιο το παιδί:
η ασθένεια, ο τραυματισμός και η παραμονή σε νοσοκομείο, η σεξουαλική κακοποίηση ή η εκμετάλλευση από ένα μεγαλύτερο άτομο, η σωματική κακοποίηση, το ξύλο ή η σκληρή τιμωρία, η ψυχολογική κακοποίηση, η σωματική δυσμορφία ή παραμόρφωση, η αρχή ή το τέλος του σχολείου, η επανάληψη τάξης στο σχολείο, η αλλαγή στο πως περνάει τις ελεύθερες ώρες, η πολύ μεγάλη προσωπική επιτυχία, η αλλαγή στο φαγητό και στις διατροφικές συνήθειες, η απόρριψη ή το να επιλεγεί τελευταίος/α από μια ομάδα άλλων παιδιών, η επίσκεψη στον οδοντίατρο ή στο γιατρό, η αρχή της εφηβείας ή οι αλλαγές στο σώμα, τα πρώτα ραντεβού, η δυσκολία να δημιουργήσει και να διατηρήσει φιλίες
Τα συμπτώματα του άγχους στα παιδιά αφορούν σωματικά προβλήματα, αλλαγή στην συμπεριφορά και διαταραχή στις σχέσεις του/της με τους άλλους.
Σωματικά συμπτώματα:
· υπερβολικό κλάμα χωρίς φαινομενική αιτία
· προβλήματα ύπνου (υπνοβασία, αϋπνία ή υπερβολικές ώρες ύπνου)
· προβλήματα στην διατροφή ή στο βάρος
· σφίξιμο ή τρίξιμο στα δόντια κατά την διάρκεια του ύπνου ή και ξύπνιο
· η επιρρέπεια σε ατυχήματα
· υπερκινιτικότητα ή συνεχής κούραση
· μυοσπασμοί (νευρικά τίκ), όπως παίξιμο των ματιών ή μυών του προσώπου
· νυχτερινή ενούρηση (ειδικά σε μεγαλύτερα παιδιά)
· εφιάλτες
· τραύλισμα
· δυσκολία στην συγκέντρωση και διάσπαση προσοχής
Συμπτώματα συμπεριφοράς:
· παλινδρόμηση σε νεώτερη ηλικία
· αποτυχία στο σχολείο
· σκληρότητα σε ανθρώπους ή ζώα
· κλέψιμο
· καταστροφή αντικειμένων
· φυγή από το σπίτι
· ψέματα ή εξαπάτηση
· εκρήξεις θυμού ή ξαφνικής οργής
· υπερβολική ονειροπόληση
· τελειομανία - όλα πρέπει να είναι τέλεια
· εθισμός σε ναρκωτικές ουσίες
Προβλήματα στις σχέσεις του/της με τους άλλους:
· απόσυρση ή αποφυγή της προσπάθειας, π.χ. ‘είναι πολύ δύσκολο για μένα’
· συναισθήματα ανικανότητας
· αναφορά στον εαυτό του/της με λέξεις όπως ‘χαζός’, ‘ανίκανος’.
· δηλώσεις ‘αυτοκτονίας’ όπως: ‘θα ήθελα να πεθάνω’, ‘τι καλά να μην είχα γεννηθεί’
· υπερβολικοί φόβοι
· απώλεια φίλων
· τα άλλα παιδιά τον/την αποφεύγουν γιατί είναι ‘περίεργος/η’
· μη συμμετοχή σε ομαδικές δραστηριότητες
Ενδεχομένως όλα τα παιδιά να εμφανίσουν κάποιο από αυτά τα συμπτώματα κάποια στιγμή. Αν όμως αυτά τα συμπτώματα παρουσιάζονται για μεγάλα χρονικά διαστήματα ή εμφανίζονται πολλά από αυτά τα συμπτώματα ταυτόχρονα, είναι αναγκαία η αξιολόγηση της αιτίας του άγχους ώστε να αντιμετωπιστεί έγκαιρα.
Τρόποι με τους οποίους μπορούμε να βοηθήσουμε τα παιδιά:
1. Μετριάζοντας τις δραστηριότητες τους. Τα παιδιά δεν έχουν τόσο καλή αίσθηση του χρόνου όσο οι ενήλικες και δεν μπορούν να χειριστούν από μόνα τους την συσσώρευση πολλών δραστηριοτήτων. Ο χειρισμός του χρόνου, είτε αφορά τις ακαδημαϊκές δραστηριότητες του παιδιού, είτε τα σπορ και τις καθημερινές του ενασχολήσεις, καθορίζεται από τους γονείς. Όπως και ο ενήλικος, τα παιδιά κινδυνεύουν από την συσσώρευση άγχους και την αίσθηση του ‘δεν προλαβαίνω’. Μία καλή κατανομή του χρόνου σε σχέση με τις δραστηριότητες του/της μπορεί να βοηθήσει πάρα πολύ ένα παιδί.
2. Εκδηλώνοντας τρυφερότητα. Μία από τις βασικές ανθρώπινες ανάγκες είναι η ανάγκη για ‘αγκαλιά’ και άγγιγμα. Τα παιδιά χρειάζονται την αγκαλιά σε περιόδους στρες γιατί τα κάνει να αισθάνονται ασφάλεια και παρηγοριά. Η λεκτική επικοινωνία συνοδεύει την μη λεκτική: μία αγκαλιά και ένα ‘σ’αγαπάω’ ή ακόμα περισσότερο το μοίρασμα του άγχους του γονιού με το παιδί - ‘κι εγώ αισθάνομαι αγχωμένος αυτό τον καιρό’ - μαθαίνει στο παιδί πόσο σημαντικό είναι να επικοινωνεί τα συναισθήματά του στις δύσκολες στιγμές.
3. Εξασκώντας την υγιή επιθετικότητα. Είναι σημαντικό για τα παιδιά να ξέρουν πως να χειρίζονται το θυμό τους, ποιες αντιδράσεις είναι αποδεκτές και ποιες όχι από τον κοινωνικό τους περίγυρο. Η κριτική των άλλων, ειδικά των δασκάλων αλλά και των συγγενών και των φίλων αποτελεί πηγή άγχους, ειδικά αν το παιδί δεν ξέρει πως να την αντιμετωπίσει. Το δικαίωμα να λέει ‘όχι’ όταν κάτι δεν του αρέσει, αλλά και το δικαίωμα να υπερασπίζει τον εαυτό του ευνοούν την επικοινωνία του με τους άλλους και ταυτόχρονα μειώνουν τυχόν προβλήματα συμπεριφοράς αφού το παιδί αισθάνεται ότι ελέγχει τον κόσμο γύρω του.
4. Αφιερώνοντας τους την προσοχή που τους αξίζει. Το παιδί που νομίζει ότι δεν του δίνουν αρκετή προσοχή εκδηλώνει αρνητική συμπεριφορά για να τραβήξει την προσοχή του γονιού. Η ενθάρρυνση αλλά και η αίσθηση ότι εισακούγεται δίνει στο παιδί να καταλάβει ότι ο γονιός νοιάζεται και για τις πράξεις του/της και για τα συναισθήματα του/της.
5. Έχοντας ρεαλιστικούς στόχους. Το άγχος της αποτυχίας εμποδίζεται με την μείωση της επιθυμίας του γονιού για τελειότητα στο παιδί. Όταν ο γονιός περιμένει πάρα πολλά από το παιδί, η παραμικρή αποτυχία ερμηνεύεται από εκείνο ως ανεπάρκεια ή ανικανότητα - ‘δεν είμαι αρκετά καλός/ή’. Αν αντικαταστήσουμε την κριτική στην κάθε μικρή αποτυχία με ενθάρρυνση και επιβράβευση για την προσπάθεια και την επιτυχία, το παιδί θα επιδιώξει την επιτυχία γιατί θα θέλει να βιώσει ξανά την επιβράβευση.
6. Δημιουργώντας ένα σωστό πρότυπο για το παιδί. Οι πράξεις μιλούν καλύτερα από τα λόγια. Οι επιλογές του γονιού στον χειρισμό του δικού του άγχους είναι η πιο ισχυρή επιρροή για το παιδί και τις δικές του αντιδράσεις απέναντι στο άγχος.
7. Ευνοώντας την αποκλίνουσα, δημιουργική σκέψη. Ένας από τους λόγους που βιώνουμε άγχος ως ενήλικοι είναι η δυσκολία στην εξεύρεση πολλών πιθανών λύσεων για το συγκεκριμένο πρόβλημα που μας απασχολεί. Αφήνοντας το παιδί να σκεφτεί τις δικές του λύσεις για το πρόβλημά του χωρίς να επεμβαίνουμε πάντα εξασκούμε την ικανότητα του παιδιού για εύρεση λύσεων.


Βιβλιογραφία
Siqueland L..(1996) Anxiety in Children: Perceived Family Environments and Observed Family Interaction. Journal of Clinical Child Psychology. Volume: 25. Issue: 2 p. 225.
Merrell W.K. (1999) Behavioral, Social and Emotional Assessment of Children and Adolescents. Lawrence Erlbaum Associates.: Mahwah, NJ.

Διαταραχές Διατροφής: Αιτιολογικοί Παράγοντες

Τα παιδιά έρχονται στον κόσμο με την προδιάθεση να μάθουν για το φαγητό: να μάθουν τι πρέπει να φάνε, τι τροφές να απορρίπτουν και τι τροφές να προτιμούν. Αυτή η διαδικασία φαίνεται να καθορίζεται από τις συνεχείς εμπειρίες τους με την διαδικασία του φαγητού: τον συγκερασμό των γευστικών ερεθισμάτων , της συναισθηματικής εμπειρίας που προκαλείται από το περιβάλλον μέσα στο οποίο τρώνε, και των οργανικών συνεπειών του φαγητού. Ο οργανικός μηχανισμός ελέγχου της διατροφικής συμπεριφοράς υπάρχει σε κάθε άνθρωπο. Ο μηχανισμός αυτός ελέγχει το αίσθημα της πείνας που είναι και το πρώτο σημάδι για την κατανάλωση τροφής, και το αίσθημα κορεσμού, την παύση δηλαδή του αισθήματος της πείνας λόγω επαρκούς παρουσίας θρεπτικών ουσιών στον οργανισμό. Ο έλεγχος της διατροφικής συμπεριφοράς μας βρίσκεται στα νευρικά κέντρα του εγκεφάλου μας. Ειδικά το στεφανοειδές σύστημα, το τμήμα εκείνο του εγκεφάλου που βρίσκεται μέσα και γύρω από τον μεσεγκέφαλο κατέχοντας ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση των συγκινήσεων και των κινήτρων, διαθέτει περίπου 6.000 διαφορετικά σημεία που επηρεάζουν την διατροφική συμπεριφορά.
Το φαγητό από μόνο του, αλλά και τα συστατικά από τα οποία φτιάχνεται, φαίνεται να έχει συμβολική αξία για τον άνθρωπο. Φαγητό σημαίνει και ερεθισμός του κέντρου ηδονής του υποθαλάμου αφού ελέγχεται από το στεφανοειδές σύστημα. Κατά συνέπεια, εντάσεις και αμυντικοί μηχανισμοί στην σφαίρα της σεξουαλικής συμπεριφοράς μπορεί να εκφραστούν με ποιοτικές ή ποσοτικές αλλαγές στην κατανάλωση φαγητού. Ειδικά την εποχή της εφηβείας και της ενήλικης ζωής η κατανάλωση φαγητού συνδέεται με το βάρος και το ιδανικό σχήμα του σώματος. Η ανησυχία για το βάρος και την εμφάνιση επηρεάζει την διατροφική συμπεριφορά. Ο λόγος για τον οποίο αυτή η ανησυχία φτάνει στην υπερβολή σε συγκεκριμένα άτομα παραμένει στοιχείο μελέτης.
Η διαδικασία του φαγητού φαίνεται να παίζει ένα ιδιαίτερο ρόλο στην δημιουργία διαπροσωπικών σχέσεων. . Οι διαφορές στην κατανάλωση τροφής, τόσο στην ποιότητα όσο και στην ποσότητα, ξεκινούν μετά το τέλος της βρεφικής ηλικίας. (Π.χ. τα παιδιά έχουν μία βιολογική προτίμηση για ‘γλυκό’ και ‘αλμυρό’ και απορρίπτουν εύκολα καινούρια φαγητά Η αποδοχή φαγητών χαμηλής περιεκτικότητας σε αλάτι και ζάχαρη, αλλά και υγιεινών τροφών όπως τα λαχανικά, γίνεται σταδιακά). Αυτές οι διαφορές, έχουν να κάνουν με τον διαφορετικό τρόπο διαπαιδαγώγησης από τους γονείς, κυρίως όσων αφορά την κατανομή του ελέγχου μεταξύ γονιού και παιδιού πάνω στο τι και πότε θα φάει το παιδί. Όμως οι διατροφικές συνήθειες των παιδιών φαίνεται πως ακολουθούν κι αυτές τους κανόνες της μίμησης: τα παιδιά τρώνε ότι βλέπουν τους γονείς να τρώνε. Τα παιδιά των γονιών που κάνουν συνέχεια δίαιτα ή που δεν ακολουθούν σταθερές ώρες στο φαγητό και ‘τσιμπολογάνε’ ακανόνιστα, είναι πολύ πιθανό να αποκτήσουν και εκείνα αυτές τις συνήθειες. Στην παιδική ηλικία είναι από τα πρωταρχικά στοιχεία που θα καθορίσουν το βαθμό της συναισθηματικής επένδυσης του παιδιού προς τον άνθρωπο που το φροντίζει . Στα μετέπειτα στάδια η διαδικασία του φαγητού αποτελεί ένα μέσο επικοινωνίας μέσα στην οικογένεια, τα μέλη της οποίας συνδέονται πια με πολυμορφικούς δεσμούς: γενετικούς κώδικες, συναισθήματα, κοινές ή αντίθετες αξίες, πρότυπα εκπαίδευσης και σχέσεων, προσδοκίες και ρόλους μέσα στο ευρύτερο κοινωνικό σύνολο κ.α.

Οι προσπάθειες των ερευνητών να προσεγγίσουν θεωρητικά τις διαταραχές διατροφής όσον αφορά τις σχέσεις στην οικογένεια μπορούν να χωριστούν σε τρείς ομάδες:: η πρώτη ομάδα μιλά για την ευθύγραμμη σχέση συγκεκριμένων μελών της οικογένειας. Η δεύτερη ομάδα μιλά για συγκεκριμένες παθολογικές ‘ανταλλαγές’ στις σχέσεις γονιού - παιδιού. Τέλος η τρίτη ομάδα ασπάζεται την συστεμική θεωρία για τις διατροφικές διαταραχές.

1) Η ευθύγραμμη σχέση .
Η μητέρα θεωρείται ως υπεύθυνη για την ανάπτυξη της διατροφικής διαταραχής. Κατά την διαδικασία δημιουργίας συνδέσμου μεταξύ μητέρας και βρέφους, η μητέρα δίνει αμφιλεγόμενα μηνύματα στο βρέφος (Αlbert et al., 1984, Rampling, 1980). Η πρώτη ικανοποίηση του βρέφους έρχεται από την μητέρα αφού αυτή παρέχει τροφή. Σε αυτή τη σχέση όμως είναι πιθανό να υπάρξουν διαφωνίες, αφού οι επιθυμίες του παιδιού είναι πολλές φορές αντίθετες από τις επιθυμίες της μητέρας. Το παιδί δένεται με την μητέρα αλλά αντιδρά στην ανασφαλή, υπερπροστατευτική συμπεριφορά της μητέρας με άρνηση στο φαγητό (Boutonier, 1948). Ο Edhouse (1975) παρουσιάζει το ‘παιδί ως το σύμπτωμα της μητέρας’ . Η αναφορά του σε μία περιπτωσιολογική μελέτη ενός κοριτσιού εννέα ετών δίνει το πορτραίτο εμφανούς παλινδρόμησης και ανωριμότητας. Το παιδί μεγάλωνε μέσα στα πλαίσια της εικόνας που είχε πλάσει η μητέρα της για αυτήν. Η ανεπάρκεια στην ωρίμανση της προσωπικότητας της μητέρας προβλήθηκε στην παθολογική ανάπτυξη της προσωπικότητας του παιδιού. Το πρόβλημα της μητέρας έγινε πρόβλημα του παιδιού.
Ο πατέρας αναφέρεται πολύ λιγότερο από την μητέρα στην διεθνή βιβλιογραφία. Χαρακτηρίζεται είτε ως ‘συναισθηματικά απών’ είτε είναι εκείνος που εκδηλώνει αδυναμία ή επιζητά προστασία από την οικογένεια Οι Launay et al (1965) καταγράφουν την μορφή του πατέρα που είναι απών εξαιτίας συγκρούσεων στη συζηγική σχέση που όμως παραμένουν οικογενειακά μυστικά. Η κόρη αισθάνεται εγκαταλελειμένη και από τους δύο γονείς ή συμμαχεί με την μητέρα. Μία άλλη μορφή πατέρα είναι αυτή του καλού και ‘έξυπνου’ που όμως το παιδί του δεν μπορεί να φτάσει τις προσδοκίες του. Έτσι παραμένει ‘μικρό’ και τον βγάζει έξω από την ζωή του. Μία άλλη σχέση που αξίζει να σημειωθεί ως προάγγελος της διατροφικής διαταραχής είναι η κατάθλιψη της μητέρας και ο θυμός ή η ανελαστικότητα του πατέρα που προβάλλει την δική του μητέρα στην κόρη του.
Η συμπεριφορά και των δύο γονιών φαίνεται να συνοψίζεται στην φράση ‘καλοί να μεγαλώνουν παιδιά αλλά κακοί να μεγαλώνουν εφήβους’, με δεδομένο ότι οι διαταραχές διατροφής εκδηλώνονται περισσότερο κατά την εφηβεία. Οι γονείς που δίνουν έμφαση στην επιτυχία, την υπακοή και την αποδοχή των ‘καθιερωμένων’ προτύπων συμπεριφοράς και εμφάνισης φαίνεται να αναζητούν τον απόλυτο έλεγχο πάνω στο παιδί χωρίς να μπορούν να διαπραγματευτούν την ανεξαρτησία και την αποδέσμευση. Αυτοί οι γονείς, όταν πρωτοεμφανιστεί η διατροφική διαταραχή, αρνούνται να αποδεχθούν την σοβαρότητά της και ερμηνεύουν ως φυσιολογικά τα εμφανή της συμπτώματα είτε ψυχολογικά είναι αυτά είτε σωματικά. Ειδικά τα ανορεξικά άτομα φαίνεται να ενδιαφέρονται περισσότερο για το κακό που μπορεί να προξενήσουν στους άλλους παρά για το κακό που προξενούν στον εαυτό τους - μία ‘ενοχή’ ανάλογη με αυτή της αυτοκτονίας. Ένα παράδειγμα θα μπορούσε να είναι τα άγχος αποχωρισμού από την μητέρα - μεγαλώνοντας; η κόρη φοβάται ότι η αποδέσμευσή της θα καταστρέψει την μητέρα άρα ‘προσπαθεί’ να εμποδίσει την ανάπτυξη της. Το φαγητό είναι η αντάμωση με τον θάνατο αφού συνδέεται με τις βασικές λειτουργίες του σώματος. Κάθε φορά που το άτομο τρώει ανακινούνται διαδικασίες ψυχαναγκασμού με εικόνες θανάτου. Η νευρική ανορεξία γίνεται η ‘άρνηση του θανάτου’.

2) Παθολογικές ανταλλαγές στην σχέση γονιού-παιδιού.
Οι ‘παθολογικές ανταλλαγές’ στις σχέσεις γονιών-παιδιού έχουν να κάνουν με την αλληλεπίδραση παθολογικών χαρακτηριστικών και των δύο πλευρών. Σύμφωνα με τον Kramer (1974) το παιδί επωμίζεται ένα πολύ μεγάλο μέρος της ευθύνης της δυσχεσίας με την μητέρα, δεδομένου ότι το παιδί αποδέχεται το ίδιο τον ρόλο του υποτελούς στις πιέσεις της μητέρας. Ακόμα και όταν ένας γονέας είναι ευσυνείδητος, προσεκτικός και προσηνής μπορεί να ερμηνευθεί από το παιδί ως ασφυκτικός και καταπιεστικός ως προς την ανεξάρτητη λήψη αποφάσεων και άρα να έχει αρνητικό αντίκτυπο στην ψυχοσύνθεση του παιδιού.

Αναπτυξιακές διαδικασίες μάθησης

Η Bruch (1973) ασχολήθηκε επισταμένα με την ανάλυση των αναπτυξιακών διαδικασιών μάθησης των ανορεξικών παιδιών στο πλαίσια των αμοιβαίων σχέσεων γονέων και παιδιών που συμβάλλουν στην ανάπτυξη της διατροφικής διαταραχής. Τα αποτελέσματα των μελετών της έδειξαν ότι τα ανορεξικά παιδιά είναι εξαιρετικά ανώριμα και ασφυκτικά εξαρτώμενα από την μητέρα παρ’ότι εμφανίζουν φυσιολογική για την ηλικία τους σωματική και πνευματική ανάπτυξη. Η αναδρομή στα πρώτα στάδια ανάπτυξης του ασθενούς αποκάλυψε ότι πολλοί από αυτούς τους ασθενείς είχαν υπάρξει ‘προνομιούχα’ παιδιά - μεγαλωμένα με στοργή και φροντίδα σε ένα περιβάλλον που τους παρείχε όλες τις ανέσεις της σύγχρονης ζωής. Μία προσεκτικότερη εξέταση ωστόσο απεκάλυψε ότι η ενθάρρυνση ή η ενδυνάμωση της αυτοέκφρασης από την πλευρά των γονιών υπήρξε ανεπαρκής. Τόσο η αυτοέκφραση όσο και η αυτόνομη βούληση και η αποφασιστικότητα σε αυτούς τους ασθενείς παρέμειναν ελλιπείς. Η υποτακτικότητα, με σκοπό να γίνουν αρεστοί στους άλλους, έγινε γι’αυτούς τρόπος ζωής με συνέπεια να βιώνουν συναισθήματα ανεπάρκειας όποτε χρειάστηκε να λειτουργήσουν αυτόνομα. Η ανεπάρκεια αυτών των ασθενών να αναγνωρίσουν την πείνα ή άλλες αισθήσεις και σωματικές ανάγκες δείχνει ότι η μαθησιακή διαδικασία της αντίληψης των αισθήσεων αυτών παρέμεινε ανεκπλήρωτη. Οι εγγενείς ανάγκες του παιδιού δεν συμβαδίζουν με τις αντιδράσεις του περιβάλλοντος με αποτέλεσμα η αντιληπτική ικανότητα του παιδιού να τελεί υπό πλήρη σύγχυση.
Οι γονείς ωστόσο υπογραμμίζουν την ομαλότητα της οικογενειακής ζωής. Μία πιο επισταμένη μελέτη όμως φέρνει στο φως τον εγωκεντρικό χαρακτήρα της οικογένειας. Οι ανάγκες του παιδιού υποσκελίζονταν από την συχνά λανθασμένη άποψη των γονιών για το τι πραγματικά χρειάζεται το παιδί τους. Ιδιαίτερα η μητέρα θεωρείται σημαντική στην πρώιμη βρεφική ηλικία κατά την οποία γίνεται συνειδητό και κατονομάζεται το αίσθημα της πείνας και οι υπόλοιπες σωματικές ανάγκες.
Άρα η ‘παθολογική ανταλλαγή’ γονιού - παιδιού εστιάζεται στην λανθασμένη αποκρυπτογράφηση των μηνυμάτων του παιδιού από τον γονιό και στην υιοθέτηση μιας ‘υποτακτικής’ συμπεριφοράς από το παιδί.

‘Οιδιπόδειες’ σχέσεις

Σύμφωνα με την ψυχαναλυτική θεώρηση οι ‘οιδιπόδειες’ σχέσεις αποτελούν ένα σημαντικό παράγοντα στην εμφάνιση της νευρικής ανορεξίας τονίζοντας τον φόβο του κοριτσιού μπροστά στην προοπτική της σωματικής αλλά και της σεξουαλικής ανάπτυξης που προυποθέτει το πέρασμα στην εφηβεία και κατά συνέπεια τον επαναπροσδιορισμό των σχέσεων με τον πατέρα. Μία από τις πρώτες αναφορές του φαινομένου αποτελεί η έρευνα των μελών της ψυχιατρικής κλινικής Mayo του Rochester το 1955 η οποία καταδεικνύει πέντε τύπους νευρωτικών διαταραχών της διατροφής στα παιδιά σύμφωνα πάντα με το γονεικό ιστορικό:
α) παχυσαρκία όλης της οικογένειας
β) παχυσαρκία από κλινικά αίτια
γ) υπερβολική απίσχανση
δ) προβλήματα έλκους
ε) νευρική ανορεξία
Ο Frazier (1955) και οι συνεργάτες του εισήγαγαν την άποψη ότι το κάθε παιδί προτιμώντας να ευχαριστήσει παρά να δυσαρεστήσει τους γονείς του συμμορφώνεται με τις γονεικές ασυνείδητες επιθυμίες, άσχετα εάν αυτές έχουν να κάνουν με την υπερτροφία ή τον υποσιτισμό. Παρατηρήθηκε επίσης ότι στην απαρχή των διαταραχών αυτών συνέβαλε η αστάθεια του τρόπου διαπαιδαγώγησης εξαιτίας προβλημάτων στη σχέση των γονιών. Ειδικά στα περιστατικά της νευρικής ανορεξίας το παιδί αναπτύσσει απέχθεια προς το φαγητό βλέποντας την εκδικητική στάση των γονιών απέναντι στην διαδικασία σίτισης. Η επιθυμία του γονιού με την οποία συμμορφώνεται το παιδί συχνά δεν εκφράζεται με λόγια αλλά υπονοείται με μη λεκτικούς τρόπους συμπεριφοράς.
Σε μία περιπτωσιολογική μελέτη ο Frazier παρουσιάζει το προφίλ μιας δεκατετράχρονης που υπέφερε από νευρική ανορεξία αρνούμενη υποσυνείδητα να μεγαλώσει και να ωριμάσει φοβούμενη ότι θα έχανε τον στενό δεσμό που είχε αναπτύξει με τον πατέρα κατά την διάρκεια της προεφηβικής περιόδου.
Ο Deegener (1982) αναφέρει ένα παρόμοιο περιστατικό, όπου το 17χρονο κορίτσι υπέστη την ζήλια της μητέρας εξαιτίας της στενής σχέσης με τον πατέρα με αποτέλεσμα την υποσυνείδητη προσπάθεια της πρώτης να καταπνίξει κάθε είδος σεξουαλικότητας στην κόρη.

3) Η συστεμική θεώρηση αντιτάσσει:
Η βουλιμία μπορεί να εξηγηθεί μέσα από την θέση του ατόμου στο οικογενειακό δυναμικό.
Ως δικαιολογία που δεν αποδίδει ‘όσο θα έπρεπε’ ή επειδή είναι ευερέθιστο και έχει τις ‘κακές’ του πιο συχνά από ότι επιτρέπει το μοντέλο της συγκεκριμένης οικογένειας
Ως παθητική επανάσταση σε μία οικογένεια που δεν σέβεται ο ένας τα όρια του άλλου, όπου οι γονείς είναι υπερπροστατευτικοί ενώ το φαγητό έχει ιδιαίτερη σημασία (π.χ. είναι ο τρόπος που χρησιμοποιεί η μητέρα για να δείξει στα παιδιά της την αγάπη της).
Ως τρόπος για να προστατευθούν οι γονείς ή ο γάμος τους από συγκρούσεις. Η βουλιμία στο παιδί χρησιμεύει ως απόσπαση από τα πραγματικά προβλήματα της σχέσης των γονιών. Πολλές φορές χρησιμοποιείται και ως έλεγχος στην έντονη κρίση (π.χ. ‘σταμάτα να φωνάζεις, θα την κάνεις χειρότερα’).
Ως προσπάθεια για να τραβήξει το παιδί την προσοχή των γονιών του και να τους δείξει πόσο σοβαρό είναι αυτό που συμβαίνει μέσα στην οικογένεια όταν η οικογένεια το αρνείται ή όταν τα αδέλφια αισθάνονται ανταγωνιστικά μεταξύ τους.
Ως απάντηση σε μία οικογένεια που έχει απομονωθεί από την υπόλοιπη κοινωνία ενώ τα μέλη της είναι σε μεγάλο βαθμό αλληλοεξαρτόμενα χωρίς να επιδέχονται εξωτερικές επιρροές.

Κοινωνικοί και οικογενειακοί παράγοντες φαίνεται να συμμετέχουν στην δημιουργία της διαταραχής δεν εξηγούν όμως την επιλογή της συγκεκριμένης διαταραχής από το συγκεκριμένο άτομο την συγκεκριμένη χρονική στιγμή. Ο Minuchin και οι συνεργάτες του (1978) αποδίδουν σε σωματικούς, ορμονολογικούς και βιοχημικούς παράγοντες την ύπαρξη ‘μηχανισμών ρύθμισης’. Θεωρούν το άσθμα και τον διαβήτη ως πρωτεύοντες ψυχοσωματικές διαταραχές γιατί σε αυτές προϋπάρχει μια σωματική δυσλειτουργία η οποία στην συνέχεια οξύνεται από συναισθηματικούς παράγοντες. Στις δευτερεύοντες ψυχοσωματικές διαταραχές δεν υπάρχει η αρχική σωματική δυσλειτουργία αλλά δημιουργείται αργότερα εξαιτίας της μετατροπής των ψυχικών συγκρούσεων σε σωματικά συμπτώματα ώστε να διαμορφώσουν την εικόνα μίας σοβαρής πάθησης όπως η νευρική ανορεξία. Η επικρατέστερη εξήγηση για την πρόκληση αλλά και για διατήρηση μιας τέτοιας διαταραχής στο άτομο περιλαμβάνει πολλές παραμέτρους:
·γενετικούς παράγοντες (προδιάθεση για διαταραχή στον οργανικό μηχανισμό ελέγχου)
·δημογραφικούς παράγοντες (κοινωνική τάξη, ηλικία των γονιών κατά την γέννηση, σειρά γέννησης)
·παθολογία του ατόμου (προβλήματα βάρους, προβλήματα υγείας, ψυχιατρικές παθήσεις)
·συγκεκριμένες μορφές οικογενειακών σχέσεων
·παράγοντες που επηρεάζουν την αντιμετώπιση και την πρόγνωση .
Αναζητώντας ένα μοντέλο αντιμετώπισης μιας διαταραχής που θίγει ίσως την σημαντικότερη λειτουργία της ανθρώπινης συμπεριφοράς είναι αναγκαία η υιοθέτηση μιας διαλλακτικής στάσης απέναντι στις προτεινόμενες αιτίες. Έτσι οι διαταραχές διατροφής δεν αντιμετωπίζονται μόνο με δίαιτα και δεν αντιμετωπίζονται μακροπρόθεσμα με φαρμακευτική αγωγή . Η συνειδητοποίηση ότι συγκεκριμένοι ψυχολογικοί μηχανισμοί επιδρούν στην διατροφική συμπεριφορά του ατόμου καθιστούν απαραίτητη την πρόκληση αλλαγής στον τρόπο που σκέφτεται το άτομο για το σώμα του, στον τρόπο αντιμετώπισης του άγχους του, στον τρόπο που χειρίζεται τα συναισθηματικά του προβλήματα και στον τρόπο που τον/την αντιμετωπίζει η οικογένεια του/της.

Ενδεικτική Βιβλιογραφία

Andersen A.E., (1992). Medical Complications of Eating Disorders. In J.Yager, H.E. Gwirtsman & C.K. Edelstein (Eds), Special problems in managing eating disorders, 119-144. Washington
DC: American Psychiatric Press.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, FourthEdition, (1994). Washington, DC: Author.
Beumont, P.J., Russell, J.D. & Touyz, S.W. (1993). Treatment of Anorexia Nervosa. Lancet, 341,1635-1640.
Bruch. Η. (1973). Eating Disorder. Obesity, Anorexia Nervosa and the Person Within. NY: Basic Books.
Cattarin, J. & Thompson, J.K. (1994). A three-year longitudinal study of body-image and eating
disturbance in adolescent females. Eating Disorders: Journal of Treatment and Prevention, 2, 114-125.
Crisp, A.H., Callender, J.S., Halek, C. & Hsu, L.K.J. (1992). Long -Term Mortality in Anorexia
Nervosa. British Journal of Psychiatry, 161, 104 - 107.
Fairburn, C.G. & Beglin, S.J. (1990). Studies of the Epidemiology of Bulimia Nervosa. American
Journal of Psychiatry, 147, 401-408.
Gull, W.W. (1874). Anorexia Nervosa. Transactions of the Clinical Society of Londn, 7, 22-28.
Halmi, K.A. (1985). Relationship of eating disorders to depression: biological similarities and
differences. International Journal of Eating Disorders, 4, 667-680.
Heinberg, L.J. Theories of Body Image Disturbance: Perceptual, Developmental and Sociocultural Factors. Σε: Thompson, J.K. (ed.) (1996). Body Image, Eating Disorders and Obesity. Washington DC: American Psychological Association.
Kendall, R.E. Hall, D.J.Halley, A. & Babigian H.M. (1973). The epidemiology of Anorexia Nervosa. Psychological Medicine, 3, 200-203.
Kog, E. & Vandereycken, W. The Speculations: An overview of Theories about Eating Disorder
Families. σε Vandereycken W., Kog, E. & Vanderlinden, J. (Eds) (1989). The family Approach to Eating Disorders. NY: PMA Publishing.
Krieg, J.C., Lauer, C., Leinsinger, G., Pahlj, J. et al (1989). Brain Morphology and Regional Cerebral Blood Flow in Anorexia Nervosa. Biological Psychiatry, 25, 1041-1048.
Lasegue, E.C. (1873). De l’anorexie hysterique. Archives Generales de Medecine, 21: 385-403.
Marshall, J.B. & Russell, J.L. (1993). Achalasia mistakenly diagnosed as eating disorder and prompting prolonged psychiatric hospitalization. Southern Medical Journal, 86, p. 1405-7
Minuchin, S., Rosn, B. & Baker, L. (1978). Psychosomatic families: Anorexia Nervosa in Context. Cambridge (Mass.): Harvard University Press.
Mitchell, J.E. (1984). Medical Complications of Anorexia Nervosa and Bulimia. Psychiatric Medicine,1, 229-255.
Morgan, H.G. & Russel, G.F.M. (1975). Value of Family background and clinical features as predictors of long-term outcome in anorexia nervosa: four-year follow-up study of 41 patients.
Psychological Medicine, 5, 355-371.
Pomeroy, C. Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Binge Eating Disorder: Assessment of Physical Status. Σε: Thompson, J.K. (ed.) (1996). Body Image, Eating Disorders and Obesity. Washington DC: American Psychological Association.
Ramsay, D.S., Seeley, R.J., Bolles, R.C. & Woods, S.C. Ingestive Homeostasis: The Primacy of
Learning. Σε: Capaldi E.D. (1996) Why we eat what we eat: The Psychology of Eating.
Washington DC: American Psychological Association.
Rivinus, T.M., Biederman, J., Herzog, D.B. et al (1984). Anorexia Nervosa and Affective Disorders: a controlled family history study. American Journal of Psychiatry, 141, 1224-1227.
Russel, G.F.M. (1970). Anorexia Nervosa: Its Identity as an illness and its treatment. In J.H. Price(Ed.) Modern Trends in Psychological Medicine 2, 131 - 164. NY: Appleton - Century -
Crofts.
Szmukler, G.I. (1985). Review: The epidemiology of anorexia nervosa and bulimia. Journal of
Psychiatric Research, 19, 143-154.
Treasure, J.L., Wheeler, M.J., King, E.A., Gordon, P.A.L. & Russel, G.F.M. (1988). Weight gain andreproductive function:ultrasonographic and endocrine features in anorexia nervosa. Clinical
Endocrinology, 29, 445-452.
Treasure, J.L., Gordon, P.A.L., King, E.A., Wheeler, M.J. & Russel, G.F.M. (1985). Cystic Ovaries: aphase of anorexia nervosa. Lancet, ii, 1379-1382.
Ratnasuriya, R.H. Eisler, I. Szmukler, G.I. et al ( 1991). Anorexia Nervosa: outcome and prognosticfactors after 20 years. British Journal of Psychiatry, 158, 495-502.
Theander, S. (1985). Outcome and Prognosis in anorexia nervosa and bulimia. Journal of Psychiatric Research, 19, 493-508.

Υπερκινητικότητα: μια πρακτική προσέγγιση

Η διάσπαση προσοχής και η υπερκινητικότητα οφείλονται σε εγκεφαλική δυσλειτουργία. Το παιδί ή ο ενήλικας δυσκολεύεται να αξιολογήσει και να επεξεργαστεί τα ερεθίσματα του περιβάλλοντος του, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να εστιάσει την προσοχή του σε κάποιο από αυτά. Θα μπορούσαμε να πούμε ότι είναι σα να βρίσκεται σε ένα δωμάτιο με πολλά ανοιχτά παράθυρα και να βομβαρδίζεται από ερεθίσματα και εικόνες , έχοντας δυσκολία να δώσει προτεραιότητα σε κάποιες από αυτές και να οργανώσει όλα αυτά που βλέπει και ακούει.
Τα παιδιά αυτά συνήθως δυσκολεύονται να παραμείνουν στη θέση τους για πολλή ώρα ενώ πολύ εύκολα διασπάται η προσοχή τους από διάφορα εξωτερικά ερεθίσματα. Αντιμετωπίζουν δυσκολία στο να επικεντρωθούν σε ένα παιχνίδι ή να περιμένουν τη σειρά τους. Συχνά οι κινήσεις τους είναι βιαστικές και αδέξιες, με αποτέλεσμα συχνά να κτυπούν σε έπιπλα ή να πέφτουν. Οι ζωγραφιές τους ή οι χειροτεχνίες τους είναι συνήθως κακότεχνες ή μισοτελειωμένες ενώ τις περισσότερες φορές ξεχνούν ή χάνουν τα πράγματα τους. Δείχνουν να μην ακούνε τι τους λέει κανείς , διακόπτουν και μιλάνε ακατάπαυστα. Τέλος, σκέπτονται και ενεργούν παρορμητικά , με αποτέλεσμα να εκθέτουν τον εαυτό τους σε κίνδυνο.
Όλα τα παραπάνω χαρακτηριστικά μπορεί να υποδηλώνουν ή να συνυπάρχουν με κάποια άλλη διαταραχή, της οποίας μέρος είναι και η διάσπαση της προσοχής .
Όσο για τα αίτια, τώρα, που δημιουργούν το σύνδρομο, ακόμη δεν ενοχοποιείται σαφώς κάτι συγκεκριμένο. Γι’ αυτό, άλλωστε, υπάρχουν διαφορετικές σχολές ερμηνείας με διαφορετικές απόψεις. Το έγκυρο ιατρικό περιοδικό The Lancet αναφέρει ότι ομάδα ψυχολόγων του Κέντρου Ανάπτυξης του Παιδιού, που εδρεύει στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνιας, στο Ίρβιν, υποστηρίζει ότι, με τις νέες τεχνικές απεικόνισης του εγκεφάλου, αποδεικνύεται η ύπαρξη σημαντικών διαφορών στους εγκεφάλους ορισμένων ανθρώπων που πάσχουν από το συγκεκριμένο σύνδρομο και στους εγκεφάλους των ανθρώπων που πάσχουν από υπερκινητικότητα. Οι διαπιστώσεις αυτές υποδεικνύουν ότι, τουλάχιστον σε ορισμένες περιπτώσεις, οι διαταραχές αυτές έχουν βιολογική βάση.
Ορισμένες γενετικές μελέτες συνδέουν συγκεκριμένες περιπτώσεις ασθενών με δύο γονίδια που εμπλέκονται στη λειτουργία της ντοπαμίνης, ενός πολύ σημαντικού νευροβιβαστή, ο οποίος παίζει κρίσιμο ρόλο στη μεταβίβαση μηνυμάτων στο δίκτυο που συνδέει τους μετωπιαίους λοβούς με άλλες περιοχές του εγκεφάλου. Οι επιστήμονες εικάζουν ότι ενδεχόμενες βλάβες στα δύο αυτά γονίδια εμποδίζουν την ομαλή ανάπτυξη των εγκεφαλικών δικτύων στη διάρκεια της εμβρυακής ανάπτυξης. Άλλοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι τα δίκτυα αυτά είναι ιδιαιτέρως ευάλωτα σε διάφορες βλάβες, αν κατά τη διάρκεια κρίσιμων περιόδων της εμβρυακής ανάπτυξης το έμβρυο εκτεθεί σε αυξημένα επίπεδα στρες. Μια πολύ πρόσφατη έρευνα, πάλι, μιλάει για ανωμαλία της χημείας του εγκεφάλου που αφορά συγκεκριμένους νευροδιαβιβαστές, τις κατεχολαμίνες.
Όποια, πάντως, κι αν είναι η γενεσιουργός αιτείς, η θεραπευτική αγωγή και η αντιμετώπιση διαφέρουν από ήπειρο σε ήπειρο. Στις Η.Π.Α. χρησιμοποιούνται, ευρύτατα, διεγερτικές φαρμακευτικές ουσίες,, και στο 70% με 80% των ασθενών διαπιστώνεται βελτίωση της παρορμητικότητας. Τα φάρμακα αυτά, πιθανώς, δρουν αυξάνοντας τη δραστηριότητα της ντοπαμίνης στον εγκέφαλο. Στην Ευρώπη, όπου η συνταγογράφηση διεγερτικών ουσιών ελέγχεται αυστηρά από τη νομοθεσία, η αντιμετώπιση της διαταραχής αρχίζει, συνήθως, με ψυχοθεραπεία, που, όπως υποστηρίζουν οι Αμερικανοί ερευνητές, έχει περιορισμένα αποτελέσματα σε ό,τι αφορά την υπερκινητικότητα, αλλά μειώνει σημαντικά την επιθετικότητα που εκδηλώνει το 50% των ασθενών. Ευρωπαίοι, πάντως, ειδικοί επισημαίνουν ότι τα προβλήματα υπερκινητικότητας στην παιδική ηλικία είναι πολυσύνθετα και στον ορισμό και στην αντιμετώπισή τους και προτείνουν μια θεραπευτική προσέγγιση που δε θα εστιάζεται στη χορήγηση φαρμάκων, αλλά στο περιβάλλον στο οποίο αναπτύσσεται το παιδί. Είναι ασφαλώς δύσκολο να γενικεύουμε , μια και το μέγεθος των δυσκολιών κυμαίνεται ή διαφέρει από παιδί σε παιδί . Υπάρχει μεγάλη ποικιλία μοντέλων θεραπευτικής αγωγής, που διαμορφώνεται σύμφωνα με τις ανάγκες του κάθε παιδιού και της οικογένειας του.
Υπάρχουν ομάδες ειδικοτήτων που συνεργάζονται μεταξύ τους προκειμένου να συμβάλλουν στην μέγιστη δυνατή αποκατάσταση. Μια τέτοια ομάδα μπορεί να περιλαμβάνει τον ιατρό, τον εργοθεραπευτή, τον λογοθεραπευτή, τον ειδ. παιδαγωγό και τον εκπαιδευτικό. Αυτό είναι αυτονόητο μια και τις περισσότερες φορές επηρεάζονται διάφοροι τομείς ανάπτυξης του παιδιού όπως είναι η κατανόηση, ο λόγος , η λεπτή και αδρή κινητικότητα , η κοινωνικότητα κ.λ.π που επηρεάζουν άμεσα ο ένας τον άλλο και συνολικά την εξέλιξη του παιδιού. Ο ιατρός, είναι σε κάθε περίπτωση ο αρμόδιος για να αποφασίσει κατά περίπτωση, για το αν το παιδί θα ακολουθήσει και φαρμακευτική αγωγή. Παρά τα θετικά αποτελέσματα η θεραπεία με χρήση φαρμάκων δεν είναι ‘’ πανάκεια ‘’ και δεν είναι αρκετή.

Εδώ κρίνουμε απαραίτητη την αναφορά στο έργο και στους στόχους του εργοθεραπευτή.
Ο εργοθεραπευτής χρησιμοποιεί δραστηριότητες και προσπαθεί να προσαρμόσει το περιβάλλον του παιδιού ώστε να αυξήσει τις ικανότητες του και να γίνει λειτουργικότερο προκειμένου να ενταχθεί κανονικά στο σχολικό περιβάλλον. Θα αξιολογήσει δυσκολίες σε τομείς αδρής και λεπτής κινητικότητας, οπτικοκινητικού συντονισμού και θα συνεργαστεί με τον παιδαγωγό ή τον εκπαιδευτικό προκειμένου να ορίσουν ρεαλιστικούς στόχους αλλά και μοντέλα χειρισμών για την γενίκευση του προγράμματος.
Τα βήματα που ακολουθούμε είναι σταδιακά, προσπαθώντας να βρισκόμαστε κάθε φορά κοντά στις πραγματικές γνώσεις και ικανότητες του παιδιού, ώστε το ίδιο το παιδί να μπορεί να παρακολουθεί και να εκτελεί ευχάριστα. Είναι πολύ βασικό να περνάει καλά το ίδιο το παιδί την ώρα που είναι μαζί μας. Σταδιακά μπορούμε να αυξάνουμε το βαθμό δυσκολίας σε όλους τους τομείς και να επιτυγχάνουμε την μέγιστη δυνατή απόδοση.
Σε παιδιά με έντονη διάσπαση προσοχής και υπερκινητικότητα θα προσφέρουμε ποικιλία δραστηριοτήτων ώστε να μην χάνει το ενδιαφέρον του, με καθορισμένη αρχή και τέλος και γρήγορες εναλλαγές , ώστε να μείνει όσο το δυνατόν περισσότερο ‘’δουλεύοντας’’ μαζί μας ή με τους γονείς του. Σταδιακά αυτά αλλάζουν και οι χρόνοι συγκέντρωσης και απασχόλησης αυξάνουν.
Τα παιδιά αυτά συχνά είναι αδέξια, ‘’τσαπατσούλικα’’. Προσπαθούμε σε αυτούς τους τομείς να τα οργανώσουμε καλύτερα σε ότι αφορά την κίνηση τους αλλά και τον προσανατολισμό τους στον χώρο που κινούνται. Ο συντονισμός ματιού - χεριού και ο συντονισμός των χεριών και των δακτύλων μεταξύ τους (η λεγόμενη λεπτή κίνηση) είναι ένας άλλος τομέας παρέμβασης της εργοθεραπείας και περιλαμβάνει τις λαβές που το παιδί πιάνει και χειρίζεται μολύβια, ψαλίδια ή άλλες κατασκευές σύμφωνα με την ηλικία του. Αυτό πάντως που θα καθορίσει την προσέγγιση μας είναι και ο χαρακτήρας κάθε παιδιού. Δεν είναι ποτέ δεδομένο πως θα ξεκινήσουμε. Έχουμε τους στόχους μας αλλά τα μέσα που θα χρησιμοποιήσουμε κάθε φορά, ο τρόπος με τον οποίο θα προσεγγίσουμε το παιδί είναι εντελώς ξεχωριστός . Άλλωστε για άλλα παιδιά είμαστε οι φίλοι τους και έρχονται εδώ για να παίξουν και για άλλα είμαστε οι ‘’δάσκαλοι’’ και έρχονται για να κάνουν το μάθημα τους. Ο εργοθεραπευής χρησιμοποιεί δραστηριότητες και προσπαθεί να προσαρμόσει το περιβάλλον του παιδιού ώστε να αυξήσει τις ικανότητές του και να γίνει λειτουργικότερο, προκειμένου να ενταχθεί κανονικά στο σχολικό περιβάλλον. Θα αξιολογήσει δυσκολίες σε τομείς αδρής και λεπτής κινητικότητας, οπτικοκινητικού συντονισμού και θα συνεργαστεί με τον παιδαγωγό ή τον εκπαιδευτικό, προκειμένου να ορίσουν ρεαλιστικούς στόχους, αλλά και μοντέλα χειρισμών για τη γενίκευση του προγράμματος. Η επισήμανση μας είναι ότι το πρόγραμμα του παιδιού πρέπει να έχει ‘’ 24η βάση ‘’. Να ξεκινάει δηλαδή από τον παιδικό σταθμό - εφόσον πηγαίνει - να συνεχίζουμε εμείς και κατόπιν να συνεχίζεται στο σπίτι. Σε καμία περίπτωση ο θεραπευτής δεν μπορεί να υποκαταστήσει τον γονιό, ούτε ο γονιός τον θεραπευτή. Όμως κάποιες δραστηριότητες , κάποιες ιδέες για το πως θα πρέπει να αντιμετωπίζονται κάποια πράγματα , κάποια μοντέλα χειρισμών πρέπει να είναι κοινά. Πρέπει δηλαδή να υπάρχει ένας κοινός μεταξύ μας κώδικας και να βοηθάμε έτσι το παιδί και όχι να το μπερδεύουμε. Για παράδειγμα, ένα υπερκινητικό παιδί δεν μπορούμε να το αφήνουμε να κινείται ανεξέλεγκτα και χωρίς όρια στο χώρο του αλλά ούτε να του εμποδίζουμε ή να του απαγορεύουμε κάθε κίνηση ή άλλη εκδήλωση της διαταραχής του. Μπορούμε όμως να του δώσουμε κάποιο χρόνο - ένα διάλλειμα - που θα μπορεί να το κάνει. Και από την στιγμή που αυτό εφαρμόζεται στο πρόγραμμα του παιδιού από τον εργοθεραπευτή, κάτι αντίστοιχο πρέπει να γίνεται και στο σπίτι. Για τον λόγο αυτό μας ενδιαφέρει και το οικογενειακό περιβάλλον του παιδιού. Σε συνεργασία με τους γονείς οι στόχοι γίνονται ρεαλιστικοί, είναι κοινοί για όλους και σε σύντομο χρονικό διάστημα είναι δυνατόν να έχουμε αποτελέσματα.

Τι γίνεται στην περίπτωση που για κάποιους λόγους η υπερκινητικότητα δεν αξιολογηθεί ως πρόβλημα και δεν αντιμετωπιστεί; Θα είναι εις βάρος του παιδιού, όπου δεν θα μπορεί να παίξει οργανωμένα είτε μόνο του είτε με τα άλλα παιδιά και να ευχαριστηθεί. Θα είναι πολύ δύσκολο να παρακολουθήσει το σχολικό πρόγραμμα, πρακτικά και μόνο, από το να καθίσει στο θρανίο και να μπορέσει να συγκεντρωθεί, μέχρι να μάθει να γράφει και να διαβάζει. Η χαμηλή αυτοεκτίμηση και η απόρριψη από τους συνομήλικους του συχνά δημιουργεί ψυχολογικά και κοινωνικά προβλήματα. Η πορεία της ανάπτυξης ενός τέτοιου παιδιού είναι σαν μια ανοικτή ψαλίδα όπου όσο αυξάνεται το διάστημα και περνάει ο καιρός τόσο μεγαλώνουν τα χάσματα και τα κενά τα οποία δημιουργούνται σε όλους τους τομείς ανάπτυξης και που αργότερα θα πρέπει να καλύψει όταν θα φτάσει αντιμέτωπο με το σχολείο. Ήδη από την νηπιακή κιόλας ηλικία πολλά παιδιά εμφανίζουν διάφορα στοιχεία που έχουν σχέση με την διαταραχή της ανάπτυξης και που είναι δυνατόν να προσηλώνουν κάποια δυσλειτουργία του εγκεφάλου ή συγκεκριμένα στοιχεία διάσπασης και υπερκινητικότητας .
Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι συγκρίσεις με κάποια ίσως μεγαλύτερα αδέρφια σχετικά με το τι έκαναν κι αυτά όταν ήταν μικρότερα μπορεί να υποψιασθεί τους γονείς και από μόνοι τους να αναφερθούν σε κάποιον ειδικό. Επίσης μια πιθανή σύγκριση με συνομήλικα παιδιά μπορεί να οδηγήσει στο ίδιο αποτέλεσμα. Ο παιδικός σταθμός είναι ίσως ένας άλλος χώρος όπου είναι δυνατόν να παρατηρηθούν και να παραπεμφθούν παιδιά με παρόμοιες δυσκολίες . Αποτελεσματικό μέτρο σύγκρισης, αν και εμπειρικό, είναι η ίδια η τάξη όπου αποκλίσεις από τους μέσους όρους συμπεριφοράς ή ικανοτήτων των παιδιών κινητοποιούν τον παιδαγωγό στο να ενημερώσει του γονείς και να ζητήσουν την άποψη ενός ειδικού.

Πηγή: Σωκράτης Μποκής, Εργοθεραπευτής

Βιβλιογραφία
J. Biederman, S. Faraone (1992). Attention-deficit hyperactivity disorder.The Lancet, Volume 366, Issue 9481, pp. 237-248

Cooper, J.R.; Bloom, F.E.; Roth, R.H. (1996) Dopamine. In: The biochemical basis of
neuropharmacology. Oxford University Press, New York, 293-351.

Τι είναι τα ψυχομετρικά τεστ

Η απόκτηση μετρήσεων στην ψυχολογία στοχεύει στην αριθμητική έκφραση χαρακτηριστικών ή ιδιοτήτων των ατόμων σύμφωνα με σταθμισμένους ή τυποποιημένους κανόνες.
Ένα ψυχομετρικό τεστ θα μπορούσε να οριστεί ως μία διαδικασία που έχει ως σκοπό την συλλογή αντιπροσωπευτικών παρατηρήσεων που αφορούν ψυχολογικά ή μαθησιακά χαρακτηριστικά ή ιδιότητες του ατόμου (Anastasi, 1982).
Η αξιολόγηση του ατόμου γίνεται βάσει μίας διαδικασίας συλλογής πληθώρας παρατηρήσεων και βάσει της εμπειρίας του εξεταστή.

Συνηθισμένες χρήσεις των ψυχομετρικών τεστ είναι:
1. επιλογή και τοποθέτηση - Ο εξεταστής μπορεί να προωθήσει ή να απωθήσει ένα άτομο προς ή από έναν προεπιλεγμένο στόχο ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του.
2. διάγνωση και αποκατάσταση - Αξιολογώντας τις δυνατότητες και τις αδυναμίες του ατόμου, ο στόχος είναι η βελτίωση της απόδοσης και της λειτουργίας του.
3. ανατροφοδότηση, μετά την γνώση των αποτελεσμάτων - Σε τεστ που καθορίζονται από νόρμες, τα άτομα συγκρίνονται μεταξύ τους και το τεστ σταθμίζεται από άτομα παρόμοια με αυτά που θα δοθεί στο μέλλον. Σε αυτά τα τεστ οι διαφορές των ατόμων μεγιστοποιούνται : διαφορετικά σκορ ερμηνεύονται ως διαφορές στις ικανότητες των ατόμων. Χρησιμοποιούνται όταν το εξεταζόμενο αντικείμενο δεν έχει ‘αθροιστική’ φύση, π.χ. στην μέτρηση της νοημοσύνης, το εξεταζόμενο αντικείμενο δεν αφορά ένα συγκεκριμένο επίπεδο της ικανότητας του ατόμου, σε διαδικασίες επιλογής (το άτομο με την μεγαλύτερη απόδοση) και όταν το αντικείμενο εξέτασης αφορά την πρόβλεψη της επιτυχίας σε αυτό. Σε τεστ που καθορίζονται από κριτήρια και τα άτομα συγκρίνονται βάσει προκαθορισμένων κριτηρίων χρησιμοποιούνται σε αντικείμενα αθροιστικών ικανοτήτων (π.χ. στην μέτρηση απόδοσης στο εργασιακό περιβάλλον, στην γνώση ξένων γλωσσών), όταν δηλαδή επιβάλλεται ένα συγκεκριμένο επίπεδο ικανότητας και σε συγκεκριμένες διαγνωστικές δοκιμασίες.
4. επαλήθευση ή ανάπτυξη θεωρητικών θέσεων (π.χ. στην πειραματική ψυχολογία).

Σημαντικό στοιχείο των ψυχολογικών τεστ είναι η προσπάθεια συσχέτισης συγκεκριμένων χαρακτηριστικών (τάσεις, ικανότητες, ενδιαφέροντα) με άλλα χαρακτηριστικά (συμπεριφορά). Ο συντελεστής συσχέτισης είναι ο αριθμός που δίνει μία ένδειξη για την δύναμη μιας σχέσης ανάμεσα σε δύο χαρακτηριστικά. Η κατανόηση της έννοιας της συσχέτισης και η δυνατότητα υπολογισμού του συντελεστή συσχέτισης είναι σημαντική στην μελέτη των τεστ και των αξιολογήσεων.

Συσχέτιση είναι η έκφραση του βαθμού στον οποίο δύο ή περισσότερες μεταβλητές μεταβάλλονται. Ο συντελεστής συσχέτισης είναι ο αριθμητικός δείκτης που εκφράζει τον βαθμό και την κατεύθυνση συσχέτισης μεταξύ δύο μεταβλητών. Συμβολίζεται και κυμαίνεται μεταξύ 0 και ± 1.
Η συσχέτιση συχνά συγχέεται με την αιτιότητα. Πρέπει να τονισθεί ότι ο συντελεστής συσχέτισης είναι απλώς ένας δείκτης της σχέσης δύο μεταβλητών. Παρ’ότι η συσχέτιση δεν υπαινίσσεται αιτιότητα, υπάρχει μία συνέπεια στην πρόβλεψη: αν γνωρίζουμε ότι υπάρχει υψηλή συσχέτιση μεταξύ Χ και Υ μπορούμε να προβλέψουμε με ποικίλους βαθμούς ακρίβειας, εξαρτώμενους από άλλους παράγοντες, την τιμή της μιας από αυτές τις μεταβλητές εάν γνωρίζουμε την τιμή της άλλης.
Η έννοια του ‘στατιστικά σημαντικού’ αποτελέσματος υπεισέρχεται όταν ο ερευνητής ενδιαφέρεται να μάθει κατά πόσο ο συντελεστής συσχέτισης του δείγματος του είναι σημαντικά μεγαλύτερος από μηδέν και εκφράζει μικρή πιθανότητα λάθους στην γενίκευση του συγκεκριμένου συντελεστή στον πληθυσμό. Π.χ. η αναφορά ότι η συσχέτιση είναι σημαντική με στάθμη σημαντικότητας 0,05 σημαίνει ότι η πιθανότητα το αποτέλεσμα να οφείλεται στην τύχη περιορίζεται στο 5%.

Τα χαρακτηριστικά ενός καλού ψυχομετρικού τεστ είναι:
1. Σταθερές διαδικασίες χορήγησης του τεστ και βαθμολόγησης των αποτελεσμάτων. Πρέπει να υπάρχει ένας αντικειμενικός βαθμός δυσκολίας (ένας τρόπος καθορισμού του είναι και η ανάλυση στοιχείων) για το τεστ.
2. Στάθμιση του τεστ. Η διαδικασία απόδοσης ενός τεστ σε ένα αντιπροσωπευτικό δείγμα εξεταζόμενων για να διατυπωθούν πρότυπα αναφέρεται ως ‘στάθμιση του τεστ’. Ένα τεστ είναι σταθμισμένο όταν έχουν ακολουθηθεί συγκεκριμένες διαδικασίες για την επίδοση και τη βαθμολόγηση του. Αλλά πως δημιουργούνται τα πρότυπα; Και σε ποιους; Κατά την διαδικασία ανάπτυξης ενός τεστ, ο ερευνητής αναζητά μια συγκεκριμένη ομάδα ατόμων - τον ‘πληθυσμό’ πάνω στον οποίο το τεστ θα εφαρμοστεί. Αυτός ο πληθυσμός είναι το σύνολο των ατόμων με ένα τουλάχιστον κοινό χαρακτηριστικό. Αυτό το κοινό χαρακτηριστικό μπορεί να είναι οτιδήποτε, από ‘τελειόφοιτος λυκείου που επιθυμεί να πάει στο πανεπιστήμιο’ έως ‘τα 16 αγόρια και κορίτσια στον παιδικό σταθμό’ ή ‘οι νοικοκυρές με πρωταρχική ευθύνη για τις αγορές του νοικοκυριού που αγόρασαν παυσίπονα κατά του πονοκεφάλου, άνευ συνταγής κατά το τελευταίο δίμηνο.’ Ο κατασκευαστής του τεστ επιλέγει από τον γενικό πληθυσμό ένα δείγμα που θεωρείται αντιπροσωπευτικό του συνόλου. Ως αναφορά το μέγεθος αυτού του δείγματος, θεωρητικά όσο πιο πολύ πλησιάζει το μέγεθος του πληθυσμού τόσο μικρότερη πιθανότητα λάθους λόγω μικρού μεγέθους στο δείγμα υπάρχει. Υποσύνολα ή υποομάδες του γενικότερου πληθυσμού που διαφέρουν από αυτόν σε μερικά χαρακτηριστικά του πρέπει να αντιπροσωπεύονται στο συγκεκριμένο δείγμα.
Η διαδικασία επιλογής του δείγματος μερικές φορές γίνεται με δύο τρόπους: με την μέθοδο προεπιλογής ή με το συμπτωματικό δείγμα. Η μέθοδος προεπιλογής βάσει συγκεκριμένων κριτηρίων που θεωρεί ο κατασκευαστής ότι αντιπροσωπεύουν τον πληθυσμό έχει το μειονέκτημα ότι το προεπιλεγμένο δείγμα μπορεί τελικά να μην αντιπροσωπεύει τον πληθυσμό στα συγκεκριμένα χαρακτηριστικά που θέλει να μετρήσει το τεστ. Το συμπτωματικό δείγμα έχει να κάνει με τα άτομα εκείνα που ο κατασκευαστής θεωρεί εύκαιρα: π.χ. όλους τους πρωτοετείς της ψυχολογίας. Η γενίκευση τέτοιων αποτελεσμάτων πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή.
Οι βαθμοί αυτού του αντιπροσωπευτικού δείγματος, που αποκαλείται δείγμα στάθμισης, είναι εκείνοι που χρησιμοποιούνται ως πλαίσιο αναφοράς για την ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Συνήθως , οι τιμές αυτές ορίζονται ως πρότυποι ή τυπικοί βαθμοί (νόρμες) ( Heiden & Hersen, 1995) και αποδίδονται στατιστικά ως τιμές κεντρικής τάσης ή μεταβλητότητας.

3. Αξιοπιστία.
Η αξιοπιστία του τεστ αναφέρεται στην σταθερότητα και την συνέπεια των αποτελεσμάτων του. Ο συντελεστής αξιοπιστίας είναι μία ένδειξη αξιοπιστίας. Στατιστικά σημαίνει την αναλογία του ‘πραγματικού’ σκορ του τεστ και της συνολικής διακύμανσης Αν η συνολική διακύμανση ισούται με το άθροισμα της αληθινής διακύμανσης (της διακύμανσης δηλ. που οφείλεται σε πραγματικές διαφορές του δείγματος) και της τυχαίας διακύμανσης (της διακύμανσης που οφείλεται σε τυχαίους παράγοντες), ο όρος ‘αξιοπιστία’ αναφέρεται στο ποσοστό της συνολικής διακύμανσης που οφείλεται στην αληθινή διακύμανση. Περιληπτικά, αξίζει να αναφερθούν οι λόγοι των τυχαίων διακυμάνσεων. Πρώτος λόγος είναι το περιεχόμενο του τεστ. Η τυχαία διακύμανση μπορεί να προέλθει από τον επηρεασμό του σκορ του εξεταζόμενου από το είδος του υλικού στο οποίο εξετάζεται καθώς και από τον τρόπο που έχει δομηθεί το συγκεκριμένο υλικό. Ο δεύτερος λόγος τυχαίας διακύμανσης εμφανίζεται κατά την διαδικασία χορήγησης του τεστ: οι συνθήκες χορήγησης (π.χ. το δωμάτιο, ο φωτισμός, ο θόρυβος, ή ακόμα και η γραφική ύλη και οι κόλλες απαντήσεων ) επηρεάζουν την προσοχή ή τα κίνητρα του ατόμου, η φυσική και ψυχολογική κατάσταση του ατόμου - π.χ. το ποσοστό άγχους του εξαιτίας του τεστ, ένα απλό κρυολόγημα, ή ακόμα και προηγούμενες εμπειρίες από άλλα τεστ, και παράγοντες που έχουν να κάνουν με τον εξεταστή - η παρουσία ή η απουσία του, η εμφάνιση του, η εκπαίδευση και ο ‘επαγγελματισμός’ του. Τρίτος λόγος είναι η διαδικασία βαθμολόγησης. Όσο λιγότερα αντικειμενική είναι η βαθμολόγηση - περιλαμβάνει δηλαδή και την κρίση ενός εξεταστή εκτός από αντικειμενικές τιμές, πράγμα πολύ συχνό ακόμα και στα πιο αντικειμενικά συστήματα βαθμολόγησης - τόσες μεγαλύτερες και οι πιθανότητες τυχαίας διακύμανσης.

4. Εγκυρότητα.
Σημαίνει τον βαθμό στον οποίο οι μετρήσεις αντιστοιχούν σε ορισμένα κριτήρια ή τον βαθμό στον οποίο οι δοκιμασίες μετρούν τα προς μέτρηση μεγέθη.
Καταρχήν, ένα τεστ πρέπει να έχει φαινομενική εγκυρότητα: είναι το είδος της εγκυρότητας που ασχολείται περισσότερο με την άποψη του εξεταζόμενου παρά του κατασκευαστή του τεστ. Βασικά, έχει να κάνει με τις ‘δημόσιες σχέσεις’ του τεστ. Θα μπορούσε να οριστεί ως ο βαθμός στον οποίο ένα τεστ φαίνεται να μετράει αυτό που είναι σχεδιασμένο να μετράει. Ο κίνδυνος της χαμηλής φαινομενικής εγκυρότητας είναι ότι επηρεάζει αρνητικά τον βαθμό συνεργασίας με τον εξεταζόμενο αλλά και τα κίνητρα του να συμμετέχει στο τεστ.

Η ανάλυση περί εγκυρότητας θα ήταν ημιτελής εάν δεν υπάρξει αναφορά στην έννοια της μεροληψίας ή υποκειμενικότητας ενός τεστ. Η έννοια της μεροληψίας στην ψυχομετρία έχει να κάνει με την ύπαρξη ενός παράγοντα μέσα στο ίδιο το τεστ που εμποδίζει συστηματικά την αντικειμενική μέτρηση. Η συστηματική επίδραση αυτού του παράγοντα είναι και η καθοριστική παράμετρος της υποκειμενικότητας του τεστ σε αντιπαράθεση με τις τυχαίες πηγές λάθους: εάν, για παράδειγμα, ένα τεστ συστηματικά προβλέπει χαμηλότερους ή υψηλότερους βαθμούς για μία συγκεκριμένη ομάδα ανθρώπων σε σχέση με ένα συγκεκριμένο κριτήριο ή εάν συστηματικά αποδίδει διαφορετικούς βαθμούς εγκυρότητας σε άτομα διαφορετικών ομάδων. Ένα τεστ μπορεί να θεωρηθεί μεροληπτικό όταν ένα ποσοστό της διακύμανσης του μπορεί να αποδοθεί σε παράγοντες που δεν σχετίζονται με την απόδοση στο συγκεκριμένο κριτήριο, με αποτέλεσμα μία συγκεκριμένη ομάδα ατόμων να αποδίδει συστηματικά διαφορετικά από τις άλλες. Η πρόληψη κατά την διάρκεια δημιουργίας του τεστ είναι η καλύτερη λύση, αν και μερικοί ερευνητές αναφέρουν ‘συνταγές διόρθωσης’, όπως ο υπολογισμός των μεταβαλλόμενων πραγματικών τιμών (Cohen et al, 1992).

5. Ένα καλό τεστ πρέπει να προϋποθέτει την ύπαρξη ικανών εξεταστών για την χορήγηση και την αξιολόγηση του. Αυτό γίνεται με εκπαίδευση και εποπτεία. Ο παράγοντας του εξεταστή φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο: στην δημιουργία κλίματος εμπιστοσύνης με τον εξεταζόμενο και άρα και στα κίνητρα του κατά την ώρα της εξέτασης, στο άγχος λόγω της διαδικασίας - ο υψηλός δείκτης στρες σχετίζεται με μειωμένη απόδοση - αλλά και στ5ην προετοιμασία του εξεταζόμενου για την εμπειρία του τεστ. Εδώ ο εξεταστής κινδυνεύει να μεταβιβάσει τις προσδοκίες του στον εξεταζόμενο αλλά μπορεί και να τον προετοιμάσει πάνω στην διαδικασία της εξέτασης.

6. Εξασφάλιση προφύλαξης του περιεχομένου του τεστ: Τα τεστ δεν πρέπει να δημοσιοποιούνται όσον αφορά το περιεχόμενο τους γιατί θίγεται η εγκυρότητα τους.

Η χρήση των τεστ διαφέρει ανάλογα με τον σκοπό της χρήσης του, το πληθυσμό στον οποίο στοχεύει αλλά και το πλαίσιο μέσα στο οποίο διεξάγεται. Ενδεικτικά, παρατίθενται τα αποτελέσματα έρευνας στις Ηνωμένες Πολιτείες (Cohen et al, 1992) πάνω στην πιο συχνή χρήση τεστ σε συνάρτηση με τέσσερα πλαίσια διεξαγωγής της ψυχομετρικής διαδικασίας: το σχολείο, την ιδιωτική πρακτική, τα εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων και κατά την διάρκεια νοσηλείας. Στα δείγματα που ρωτήθηκαν για την χρήση των τεστ περιλαμβάνονται: ένα εθνικό δείγμα σχολικών ψυχολόγων, ένα δείγμα μελών του Αμερικανικού Συλλόγου Ψυχολόγων ειδικευμένο στην αξιολόγηση ενηλίκων, ένα δείγμα από άτομα που εφαρμόζουν ψυχομετρικές μεθόδους σε εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων και ένα δείγμα που εκπροσωπεί οξείες συνθήκες νοσηλείας. Με σειρά προτεραιότητας:

Σχολείο Ιδιωτική Πρακτική Εξωτερικά Ιατρεία Νοσηλεία
1.WISC-R WAIS-R/WAIS MMPI MMPI
2.Bender-Gestalt MMPI WAIS-R Rorschach
3.WRAT Rorschach Bender-Gestalt WAIS-R/WISC-R
4.VMI WRAT-R/WRAT WISC-R/WPPSI TAT
5.PIAT TAT HFD Bender-Gestalt

WISC-R: Wechsler Intelligence Scale for Children - Revised
WAIS-R: Wechsler Adult Intelligence Scale - Revised
WRAT: Wide Range Achievement Test
VMI: Developmental Test of Visual Motor Integration
PIAT: Peabody Individual Achievement Test
MMPI: Minnesota Multiphasic Personality Inventory
TAT: Thematic Apperception Test
WPPSI: Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence Scale for Children.
HFD: Human Figure Drawing

Η χρήση των ψυχολογικών τεστ στην Ελλάδα φαίνεται να εμποδίζεται από την έλλειψη στάθμισης πολλών από αυτά. Φαίνεται επίσης ότι δεν υπάρχει ένας ενιαίος φορέας στάθμισης αλλά η συγκεκριμένη υποχρέωση διαμοιράζεται τόσο στον ιδιωτικό όσο και στον δημόσιο τομέα. Δεν χρειάζεται να τονισθεί περισσότερο η ανάγκη συγκέντρωσης και αξιολόγησης της χρήσης των συγκεκριμένων τεστ. Η έλλειψη επιστημονικών δημοσιεύσεων είναι χαρακτηριστική και δυσκολεύει το έργο. Είναι όμως αναγκαία η ύπαρξη ενός φορέα, που θα καθοδηγήσει, και ενδεχομένως, θα τεκμηριώσει την χρήση των ψυχομετρικών τεστ στην Ελλάδα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Anastasi, A. (1982). Psychological Testing. NY: Macmillan Publishing.
Cohen, R.J., Swerdlik, M.E. & Smith D.K. (1992). Psychological Testing and Assessment. California:Mayfield Publishing Company.
Heiden, L.A. & Hersen, M. (1995) Εισαγωγή στην Κλινική Ψυχολογία. Αθήνα: Ελληνικά Γράμματα