Διαταραχές Διατροφής: Αιτιολογικοί Παράγοντες

Τα παιδιά έρχονται στον κόσμο με την προδιάθεση να μάθουν για το φαγητό: να μάθουν τι πρέπει να φάνε, τι τροφές να απορρίπτουν και τι τροφές να προτιμούν. Αυτή η διαδικασία φαίνεται να καθορίζεται από τις συνεχείς εμπειρίες τους με την διαδικασία του φαγητού: τον συγκερασμό των γευστικών ερεθισμάτων , της συναισθηματικής εμπειρίας που προκαλείται από το περιβάλλον μέσα στο οποίο τρώνε, και των οργανικών συνεπειών του φαγητού. Ο οργανικός μηχανισμός ελέγχου της διατροφικής συμπεριφοράς υπάρχει σε κάθε άνθρωπο. Ο μηχανισμός αυτός ελέγχει το αίσθημα της πείνας που είναι και το πρώτο σημάδι για την κατανάλωση τροφής, και το αίσθημα κορεσμού, την παύση δηλαδή του αισθήματος της πείνας λόγω επαρκούς παρουσίας θρεπτικών ουσιών στον οργανισμό. Ο έλεγχος της διατροφικής συμπεριφοράς μας βρίσκεται στα νευρικά κέντρα του εγκεφάλου μας. Ειδικά το στεφανοειδές σύστημα, το τμήμα εκείνο του εγκεφάλου που βρίσκεται μέσα και γύρω από τον μεσεγκέφαλο κατέχοντας ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση των συγκινήσεων και των κινήτρων, διαθέτει περίπου 6.000 διαφορετικά σημεία που επηρεάζουν την διατροφική συμπεριφορά.
Το φαγητό από μόνο του, αλλά και τα συστατικά από τα οποία φτιάχνεται, φαίνεται να έχει συμβολική αξία για τον άνθρωπο. Φαγητό σημαίνει και ερεθισμός του κέντρου ηδονής του υποθαλάμου αφού ελέγχεται από το στεφανοειδές σύστημα. Κατά συνέπεια, εντάσεις και αμυντικοί μηχανισμοί στην σφαίρα της σεξουαλικής συμπεριφοράς μπορεί να εκφραστούν με ποιοτικές ή ποσοτικές αλλαγές στην κατανάλωση φαγητού. Ειδικά την εποχή της εφηβείας και της ενήλικης ζωής η κατανάλωση φαγητού συνδέεται με το βάρος και το ιδανικό σχήμα του σώματος. Η ανησυχία για το βάρος και την εμφάνιση επηρεάζει την διατροφική συμπεριφορά. Ο λόγος για τον οποίο αυτή η ανησυχία φτάνει στην υπερβολή σε συγκεκριμένα άτομα παραμένει στοιχείο μελέτης.
Η διαδικασία του φαγητού φαίνεται να παίζει ένα ιδιαίτερο ρόλο στην δημιουργία διαπροσωπικών σχέσεων. . Οι διαφορές στην κατανάλωση τροφής, τόσο στην ποιότητα όσο και στην ποσότητα, ξεκινούν μετά το τέλος της βρεφικής ηλικίας. (Π.χ. τα παιδιά έχουν μία βιολογική προτίμηση για ‘γλυκό’ και ‘αλμυρό’ και απορρίπτουν εύκολα καινούρια φαγητά Η αποδοχή φαγητών χαμηλής περιεκτικότητας σε αλάτι και ζάχαρη, αλλά και υγιεινών τροφών όπως τα λαχανικά, γίνεται σταδιακά). Αυτές οι διαφορές, έχουν να κάνουν με τον διαφορετικό τρόπο διαπαιδαγώγησης από τους γονείς, κυρίως όσων αφορά την κατανομή του ελέγχου μεταξύ γονιού και παιδιού πάνω στο τι και πότε θα φάει το παιδί. Όμως οι διατροφικές συνήθειες των παιδιών φαίνεται πως ακολουθούν κι αυτές τους κανόνες της μίμησης: τα παιδιά τρώνε ότι βλέπουν τους γονείς να τρώνε. Τα παιδιά των γονιών που κάνουν συνέχεια δίαιτα ή που δεν ακολουθούν σταθερές ώρες στο φαγητό και ‘τσιμπολογάνε’ ακανόνιστα, είναι πολύ πιθανό να αποκτήσουν και εκείνα αυτές τις συνήθειες. Στην παιδική ηλικία είναι από τα πρωταρχικά στοιχεία που θα καθορίσουν το βαθμό της συναισθηματικής επένδυσης του παιδιού προς τον άνθρωπο που το φροντίζει . Στα μετέπειτα στάδια η διαδικασία του φαγητού αποτελεί ένα μέσο επικοινωνίας μέσα στην οικογένεια, τα μέλη της οποίας συνδέονται πια με πολυμορφικούς δεσμούς: γενετικούς κώδικες, συναισθήματα, κοινές ή αντίθετες αξίες, πρότυπα εκπαίδευσης και σχέσεων, προσδοκίες και ρόλους μέσα στο ευρύτερο κοινωνικό σύνολο κ.α.

Οι προσπάθειες των ερευνητών να προσεγγίσουν θεωρητικά τις διαταραχές διατροφής όσον αφορά τις σχέσεις στην οικογένεια μπορούν να χωριστούν σε τρείς ομάδες:: η πρώτη ομάδα μιλά για την ευθύγραμμη σχέση συγκεκριμένων μελών της οικογένειας. Η δεύτερη ομάδα μιλά για συγκεκριμένες παθολογικές ‘ανταλλαγές’ στις σχέσεις γονιού - παιδιού. Τέλος η τρίτη ομάδα ασπάζεται την συστεμική θεωρία για τις διατροφικές διαταραχές.

1) Η ευθύγραμμη σχέση .
Η μητέρα θεωρείται ως υπεύθυνη για την ανάπτυξη της διατροφικής διαταραχής. Κατά την διαδικασία δημιουργίας συνδέσμου μεταξύ μητέρας και βρέφους, η μητέρα δίνει αμφιλεγόμενα μηνύματα στο βρέφος (Αlbert et al., 1984, Rampling, 1980). Η πρώτη ικανοποίηση του βρέφους έρχεται από την μητέρα αφού αυτή παρέχει τροφή. Σε αυτή τη σχέση όμως είναι πιθανό να υπάρξουν διαφωνίες, αφού οι επιθυμίες του παιδιού είναι πολλές φορές αντίθετες από τις επιθυμίες της μητέρας. Το παιδί δένεται με την μητέρα αλλά αντιδρά στην ανασφαλή, υπερπροστατευτική συμπεριφορά της μητέρας με άρνηση στο φαγητό (Boutonier, 1948). Ο Edhouse (1975) παρουσιάζει το ‘παιδί ως το σύμπτωμα της μητέρας’ . Η αναφορά του σε μία περιπτωσιολογική μελέτη ενός κοριτσιού εννέα ετών δίνει το πορτραίτο εμφανούς παλινδρόμησης και ανωριμότητας. Το παιδί μεγάλωνε μέσα στα πλαίσια της εικόνας που είχε πλάσει η μητέρα της για αυτήν. Η ανεπάρκεια στην ωρίμανση της προσωπικότητας της μητέρας προβλήθηκε στην παθολογική ανάπτυξη της προσωπικότητας του παιδιού. Το πρόβλημα της μητέρας έγινε πρόβλημα του παιδιού.
Ο πατέρας αναφέρεται πολύ λιγότερο από την μητέρα στην διεθνή βιβλιογραφία. Χαρακτηρίζεται είτε ως ‘συναισθηματικά απών’ είτε είναι εκείνος που εκδηλώνει αδυναμία ή επιζητά προστασία από την οικογένεια Οι Launay et al (1965) καταγράφουν την μορφή του πατέρα που είναι απών εξαιτίας συγκρούσεων στη συζηγική σχέση που όμως παραμένουν οικογενειακά μυστικά. Η κόρη αισθάνεται εγκαταλελειμένη και από τους δύο γονείς ή συμμαχεί με την μητέρα. Μία άλλη μορφή πατέρα είναι αυτή του καλού και ‘έξυπνου’ που όμως το παιδί του δεν μπορεί να φτάσει τις προσδοκίες του. Έτσι παραμένει ‘μικρό’ και τον βγάζει έξω από την ζωή του. Μία άλλη σχέση που αξίζει να σημειωθεί ως προάγγελος της διατροφικής διαταραχής είναι η κατάθλιψη της μητέρας και ο θυμός ή η ανελαστικότητα του πατέρα που προβάλλει την δική του μητέρα στην κόρη του.
Η συμπεριφορά και των δύο γονιών φαίνεται να συνοψίζεται στην φράση ‘καλοί να μεγαλώνουν παιδιά αλλά κακοί να μεγαλώνουν εφήβους’, με δεδομένο ότι οι διαταραχές διατροφής εκδηλώνονται περισσότερο κατά την εφηβεία. Οι γονείς που δίνουν έμφαση στην επιτυχία, την υπακοή και την αποδοχή των ‘καθιερωμένων’ προτύπων συμπεριφοράς και εμφάνισης φαίνεται να αναζητούν τον απόλυτο έλεγχο πάνω στο παιδί χωρίς να μπορούν να διαπραγματευτούν την ανεξαρτησία και την αποδέσμευση. Αυτοί οι γονείς, όταν πρωτοεμφανιστεί η διατροφική διαταραχή, αρνούνται να αποδεχθούν την σοβαρότητά της και ερμηνεύουν ως φυσιολογικά τα εμφανή της συμπτώματα είτε ψυχολογικά είναι αυτά είτε σωματικά. Ειδικά τα ανορεξικά άτομα φαίνεται να ενδιαφέρονται περισσότερο για το κακό που μπορεί να προξενήσουν στους άλλους παρά για το κακό που προξενούν στον εαυτό τους - μία ‘ενοχή’ ανάλογη με αυτή της αυτοκτονίας. Ένα παράδειγμα θα μπορούσε να είναι τα άγχος αποχωρισμού από την μητέρα - μεγαλώνοντας; η κόρη φοβάται ότι η αποδέσμευσή της θα καταστρέψει την μητέρα άρα ‘προσπαθεί’ να εμποδίσει την ανάπτυξη της. Το φαγητό είναι η αντάμωση με τον θάνατο αφού συνδέεται με τις βασικές λειτουργίες του σώματος. Κάθε φορά που το άτομο τρώει ανακινούνται διαδικασίες ψυχαναγκασμού με εικόνες θανάτου. Η νευρική ανορεξία γίνεται η ‘άρνηση του θανάτου’.

2) Παθολογικές ανταλλαγές στην σχέση γονιού-παιδιού.
Οι ‘παθολογικές ανταλλαγές’ στις σχέσεις γονιών-παιδιού έχουν να κάνουν με την αλληλεπίδραση παθολογικών χαρακτηριστικών και των δύο πλευρών. Σύμφωνα με τον Kramer (1974) το παιδί επωμίζεται ένα πολύ μεγάλο μέρος της ευθύνης της δυσχεσίας με την μητέρα, δεδομένου ότι το παιδί αποδέχεται το ίδιο τον ρόλο του υποτελούς στις πιέσεις της μητέρας. Ακόμα και όταν ένας γονέας είναι ευσυνείδητος, προσεκτικός και προσηνής μπορεί να ερμηνευθεί από το παιδί ως ασφυκτικός και καταπιεστικός ως προς την ανεξάρτητη λήψη αποφάσεων και άρα να έχει αρνητικό αντίκτυπο στην ψυχοσύνθεση του παιδιού.

Αναπτυξιακές διαδικασίες μάθησης

Η Bruch (1973) ασχολήθηκε επισταμένα με την ανάλυση των αναπτυξιακών διαδικασιών μάθησης των ανορεξικών παιδιών στο πλαίσια των αμοιβαίων σχέσεων γονέων και παιδιών που συμβάλλουν στην ανάπτυξη της διατροφικής διαταραχής. Τα αποτελέσματα των μελετών της έδειξαν ότι τα ανορεξικά παιδιά είναι εξαιρετικά ανώριμα και ασφυκτικά εξαρτώμενα από την μητέρα παρ’ότι εμφανίζουν φυσιολογική για την ηλικία τους σωματική και πνευματική ανάπτυξη. Η αναδρομή στα πρώτα στάδια ανάπτυξης του ασθενούς αποκάλυψε ότι πολλοί από αυτούς τους ασθενείς είχαν υπάρξει ‘προνομιούχα’ παιδιά - μεγαλωμένα με στοργή και φροντίδα σε ένα περιβάλλον που τους παρείχε όλες τις ανέσεις της σύγχρονης ζωής. Μία προσεκτικότερη εξέταση ωστόσο απεκάλυψε ότι η ενθάρρυνση ή η ενδυνάμωση της αυτοέκφρασης από την πλευρά των γονιών υπήρξε ανεπαρκής. Τόσο η αυτοέκφραση όσο και η αυτόνομη βούληση και η αποφασιστικότητα σε αυτούς τους ασθενείς παρέμειναν ελλιπείς. Η υποτακτικότητα, με σκοπό να γίνουν αρεστοί στους άλλους, έγινε γι’αυτούς τρόπος ζωής με συνέπεια να βιώνουν συναισθήματα ανεπάρκειας όποτε χρειάστηκε να λειτουργήσουν αυτόνομα. Η ανεπάρκεια αυτών των ασθενών να αναγνωρίσουν την πείνα ή άλλες αισθήσεις και σωματικές ανάγκες δείχνει ότι η μαθησιακή διαδικασία της αντίληψης των αισθήσεων αυτών παρέμεινε ανεκπλήρωτη. Οι εγγενείς ανάγκες του παιδιού δεν συμβαδίζουν με τις αντιδράσεις του περιβάλλοντος με αποτέλεσμα η αντιληπτική ικανότητα του παιδιού να τελεί υπό πλήρη σύγχυση.
Οι γονείς ωστόσο υπογραμμίζουν την ομαλότητα της οικογενειακής ζωής. Μία πιο επισταμένη μελέτη όμως φέρνει στο φως τον εγωκεντρικό χαρακτήρα της οικογένειας. Οι ανάγκες του παιδιού υποσκελίζονταν από την συχνά λανθασμένη άποψη των γονιών για το τι πραγματικά χρειάζεται το παιδί τους. Ιδιαίτερα η μητέρα θεωρείται σημαντική στην πρώιμη βρεφική ηλικία κατά την οποία γίνεται συνειδητό και κατονομάζεται το αίσθημα της πείνας και οι υπόλοιπες σωματικές ανάγκες.
Άρα η ‘παθολογική ανταλλαγή’ γονιού - παιδιού εστιάζεται στην λανθασμένη αποκρυπτογράφηση των μηνυμάτων του παιδιού από τον γονιό και στην υιοθέτηση μιας ‘υποτακτικής’ συμπεριφοράς από το παιδί.

‘Οιδιπόδειες’ σχέσεις

Σύμφωνα με την ψυχαναλυτική θεώρηση οι ‘οιδιπόδειες’ σχέσεις αποτελούν ένα σημαντικό παράγοντα στην εμφάνιση της νευρικής ανορεξίας τονίζοντας τον φόβο του κοριτσιού μπροστά στην προοπτική της σωματικής αλλά και της σεξουαλικής ανάπτυξης που προυποθέτει το πέρασμα στην εφηβεία και κατά συνέπεια τον επαναπροσδιορισμό των σχέσεων με τον πατέρα. Μία από τις πρώτες αναφορές του φαινομένου αποτελεί η έρευνα των μελών της ψυχιατρικής κλινικής Mayo του Rochester το 1955 η οποία καταδεικνύει πέντε τύπους νευρωτικών διαταραχών της διατροφής στα παιδιά σύμφωνα πάντα με το γονεικό ιστορικό:
α) παχυσαρκία όλης της οικογένειας
β) παχυσαρκία από κλινικά αίτια
γ) υπερβολική απίσχανση
δ) προβλήματα έλκους
ε) νευρική ανορεξία
Ο Frazier (1955) και οι συνεργάτες του εισήγαγαν την άποψη ότι το κάθε παιδί προτιμώντας να ευχαριστήσει παρά να δυσαρεστήσει τους γονείς του συμμορφώνεται με τις γονεικές ασυνείδητες επιθυμίες, άσχετα εάν αυτές έχουν να κάνουν με την υπερτροφία ή τον υποσιτισμό. Παρατηρήθηκε επίσης ότι στην απαρχή των διαταραχών αυτών συνέβαλε η αστάθεια του τρόπου διαπαιδαγώγησης εξαιτίας προβλημάτων στη σχέση των γονιών. Ειδικά στα περιστατικά της νευρικής ανορεξίας το παιδί αναπτύσσει απέχθεια προς το φαγητό βλέποντας την εκδικητική στάση των γονιών απέναντι στην διαδικασία σίτισης. Η επιθυμία του γονιού με την οποία συμμορφώνεται το παιδί συχνά δεν εκφράζεται με λόγια αλλά υπονοείται με μη λεκτικούς τρόπους συμπεριφοράς.
Σε μία περιπτωσιολογική μελέτη ο Frazier παρουσιάζει το προφίλ μιας δεκατετράχρονης που υπέφερε από νευρική ανορεξία αρνούμενη υποσυνείδητα να μεγαλώσει και να ωριμάσει φοβούμενη ότι θα έχανε τον στενό δεσμό που είχε αναπτύξει με τον πατέρα κατά την διάρκεια της προεφηβικής περιόδου.
Ο Deegener (1982) αναφέρει ένα παρόμοιο περιστατικό, όπου το 17χρονο κορίτσι υπέστη την ζήλια της μητέρας εξαιτίας της στενής σχέσης με τον πατέρα με αποτέλεσμα την υποσυνείδητη προσπάθεια της πρώτης να καταπνίξει κάθε είδος σεξουαλικότητας στην κόρη.

3) Η συστεμική θεώρηση αντιτάσσει:
Η βουλιμία μπορεί να εξηγηθεί μέσα από την θέση του ατόμου στο οικογενειακό δυναμικό.
Ως δικαιολογία που δεν αποδίδει ‘όσο θα έπρεπε’ ή επειδή είναι ευερέθιστο και έχει τις ‘κακές’ του πιο συχνά από ότι επιτρέπει το μοντέλο της συγκεκριμένης οικογένειας
Ως παθητική επανάσταση σε μία οικογένεια που δεν σέβεται ο ένας τα όρια του άλλου, όπου οι γονείς είναι υπερπροστατευτικοί ενώ το φαγητό έχει ιδιαίτερη σημασία (π.χ. είναι ο τρόπος που χρησιμοποιεί η μητέρα για να δείξει στα παιδιά της την αγάπη της).
Ως τρόπος για να προστατευθούν οι γονείς ή ο γάμος τους από συγκρούσεις. Η βουλιμία στο παιδί χρησιμεύει ως απόσπαση από τα πραγματικά προβλήματα της σχέσης των γονιών. Πολλές φορές χρησιμοποιείται και ως έλεγχος στην έντονη κρίση (π.χ. ‘σταμάτα να φωνάζεις, θα την κάνεις χειρότερα’).
Ως προσπάθεια για να τραβήξει το παιδί την προσοχή των γονιών του και να τους δείξει πόσο σοβαρό είναι αυτό που συμβαίνει μέσα στην οικογένεια όταν η οικογένεια το αρνείται ή όταν τα αδέλφια αισθάνονται ανταγωνιστικά μεταξύ τους.
Ως απάντηση σε μία οικογένεια που έχει απομονωθεί από την υπόλοιπη κοινωνία ενώ τα μέλη της είναι σε μεγάλο βαθμό αλληλοεξαρτόμενα χωρίς να επιδέχονται εξωτερικές επιρροές.

Κοινωνικοί και οικογενειακοί παράγοντες φαίνεται να συμμετέχουν στην δημιουργία της διαταραχής δεν εξηγούν όμως την επιλογή της συγκεκριμένης διαταραχής από το συγκεκριμένο άτομο την συγκεκριμένη χρονική στιγμή. Ο Minuchin και οι συνεργάτες του (1978) αποδίδουν σε σωματικούς, ορμονολογικούς και βιοχημικούς παράγοντες την ύπαρξη ‘μηχανισμών ρύθμισης’. Θεωρούν το άσθμα και τον διαβήτη ως πρωτεύοντες ψυχοσωματικές διαταραχές γιατί σε αυτές προϋπάρχει μια σωματική δυσλειτουργία η οποία στην συνέχεια οξύνεται από συναισθηματικούς παράγοντες. Στις δευτερεύοντες ψυχοσωματικές διαταραχές δεν υπάρχει η αρχική σωματική δυσλειτουργία αλλά δημιουργείται αργότερα εξαιτίας της μετατροπής των ψυχικών συγκρούσεων σε σωματικά συμπτώματα ώστε να διαμορφώσουν την εικόνα μίας σοβαρής πάθησης όπως η νευρική ανορεξία. Η επικρατέστερη εξήγηση για την πρόκληση αλλά και για διατήρηση μιας τέτοιας διαταραχής στο άτομο περιλαμβάνει πολλές παραμέτρους:
·γενετικούς παράγοντες (προδιάθεση για διαταραχή στον οργανικό μηχανισμό ελέγχου)
·δημογραφικούς παράγοντες (κοινωνική τάξη, ηλικία των γονιών κατά την γέννηση, σειρά γέννησης)
·παθολογία του ατόμου (προβλήματα βάρους, προβλήματα υγείας, ψυχιατρικές παθήσεις)
·συγκεκριμένες μορφές οικογενειακών σχέσεων
·παράγοντες που επηρεάζουν την αντιμετώπιση και την πρόγνωση .
Αναζητώντας ένα μοντέλο αντιμετώπισης μιας διαταραχής που θίγει ίσως την σημαντικότερη λειτουργία της ανθρώπινης συμπεριφοράς είναι αναγκαία η υιοθέτηση μιας διαλλακτικής στάσης απέναντι στις προτεινόμενες αιτίες. Έτσι οι διαταραχές διατροφής δεν αντιμετωπίζονται μόνο με δίαιτα και δεν αντιμετωπίζονται μακροπρόθεσμα με φαρμακευτική αγωγή . Η συνειδητοποίηση ότι συγκεκριμένοι ψυχολογικοί μηχανισμοί επιδρούν στην διατροφική συμπεριφορά του ατόμου καθιστούν απαραίτητη την πρόκληση αλλαγής στον τρόπο που σκέφτεται το άτομο για το σώμα του, στον τρόπο αντιμετώπισης του άγχους του, στον τρόπο που χειρίζεται τα συναισθηματικά του προβλήματα και στον τρόπο που τον/την αντιμετωπίζει η οικογένεια του/της.

Ενδεικτική Βιβλιογραφία

Andersen A.E., (1992). Medical Complications of Eating Disorders. In J.Yager, H.E. Gwirtsman & C.K. Edelstein (Eds), Special problems in managing eating disorders, 119-144. Washington
DC: American Psychiatric Press.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, FourthEdition, (1994). Washington, DC: Author.
Beumont, P.J., Russell, J.D. & Touyz, S.W. (1993). Treatment of Anorexia Nervosa. Lancet, 341,1635-1640.
Bruch. Η. (1973). Eating Disorder. Obesity, Anorexia Nervosa and the Person Within. NY: Basic Books.
Cattarin, J. & Thompson, J.K. (1994). A three-year longitudinal study of body-image and eating
disturbance in adolescent females. Eating Disorders: Journal of Treatment and Prevention, 2, 114-125.
Crisp, A.H., Callender, J.S., Halek, C. & Hsu, L.K.J. (1992). Long -Term Mortality in Anorexia
Nervosa. British Journal of Psychiatry, 161, 104 - 107.
Fairburn, C.G. & Beglin, S.J. (1990). Studies of the Epidemiology of Bulimia Nervosa. American
Journal of Psychiatry, 147, 401-408.
Gull, W.W. (1874). Anorexia Nervosa. Transactions of the Clinical Society of Londn, 7, 22-28.
Halmi, K.A. (1985). Relationship of eating disorders to depression: biological similarities and
differences. International Journal of Eating Disorders, 4, 667-680.
Heinberg, L.J. Theories of Body Image Disturbance: Perceptual, Developmental and Sociocultural Factors. Σε: Thompson, J.K. (ed.) (1996). Body Image, Eating Disorders and Obesity. Washington DC: American Psychological Association.
Kendall, R.E. Hall, D.J.Halley, A. & Babigian H.M. (1973). The epidemiology of Anorexia Nervosa. Psychological Medicine, 3, 200-203.
Kog, E. & Vandereycken, W. The Speculations: An overview of Theories about Eating Disorder
Families. σε Vandereycken W., Kog, E. & Vanderlinden, J. (Eds) (1989). The family Approach to Eating Disorders. NY: PMA Publishing.
Krieg, J.C., Lauer, C., Leinsinger, G., Pahlj, J. et al (1989). Brain Morphology and Regional Cerebral Blood Flow in Anorexia Nervosa. Biological Psychiatry, 25, 1041-1048.
Lasegue, E.C. (1873). De l’anorexie hysterique. Archives Generales de Medecine, 21: 385-403.
Marshall, J.B. & Russell, J.L. (1993). Achalasia mistakenly diagnosed as eating disorder and prompting prolonged psychiatric hospitalization. Southern Medical Journal, 86, p. 1405-7
Minuchin, S., Rosn, B. & Baker, L. (1978). Psychosomatic families: Anorexia Nervosa in Context. Cambridge (Mass.): Harvard University Press.
Mitchell, J.E. (1984). Medical Complications of Anorexia Nervosa and Bulimia. Psychiatric Medicine,1, 229-255.
Morgan, H.G. & Russel, G.F.M. (1975). Value of Family background and clinical features as predictors of long-term outcome in anorexia nervosa: four-year follow-up study of 41 patients.
Psychological Medicine, 5, 355-371.
Pomeroy, C. Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Binge Eating Disorder: Assessment of Physical Status. Σε: Thompson, J.K. (ed.) (1996). Body Image, Eating Disorders and Obesity. Washington DC: American Psychological Association.
Ramsay, D.S., Seeley, R.J., Bolles, R.C. & Woods, S.C. Ingestive Homeostasis: The Primacy of
Learning. Σε: Capaldi E.D. (1996) Why we eat what we eat: The Psychology of Eating.
Washington DC: American Psychological Association.
Rivinus, T.M., Biederman, J., Herzog, D.B. et al (1984). Anorexia Nervosa and Affective Disorders: a controlled family history study. American Journal of Psychiatry, 141, 1224-1227.
Russel, G.F.M. (1970). Anorexia Nervosa: Its Identity as an illness and its treatment. In J.H. Price(Ed.) Modern Trends in Psychological Medicine 2, 131 - 164. NY: Appleton - Century -
Crofts.
Szmukler, G.I. (1985). Review: The epidemiology of anorexia nervosa and bulimia. Journal of
Psychiatric Research, 19, 143-154.
Treasure, J.L., Wheeler, M.J., King, E.A., Gordon, P.A.L. & Russel, G.F.M. (1988). Weight gain andreproductive function:ultrasonographic and endocrine features in anorexia nervosa. Clinical
Endocrinology, 29, 445-452.
Treasure, J.L., Gordon, P.A.L., King, E.A., Wheeler, M.J. & Russel, G.F.M. (1985). Cystic Ovaries: aphase of anorexia nervosa. Lancet, ii, 1379-1382.
Ratnasuriya, R.H. Eisler, I. Szmukler, G.I. et al ( 1991). Anorexia Nervosa: outcome and prognosticfactors after 20 years. British Journal of Psychiatry, 158, 495-502.
Theander, S. (1985). Outcome and Prognosis in anorexia nervosa and bulimia. Journal of Psychiatric Research, 19, 493-508.