Θεραπεία κατάθλιψης σε ηλικιωμένους με καρδιαγγειακή πάθηση


Η θεραπεία της κατάθλιψης στους ηλικιωμένους αποτελεί πρόκληση στον τομέα των καρδιαγγειακών παθήσεων τα τελευταία 20 χρόνια. Η φαρμακευτική αγωγή και η ψυχοθεραπεία θεωρούνται επιτυχημένες μέθοδοι για την αντιμετώπιση της. Η συνεργασία ειδικών και πρωτοβάθμιας περίθαλψης και η χρήση πολυπαραγοντικών μεθόδων θεραπείας φαίνεται να βελτιώνει την πρόγνωση αυτών των ασθενών κατά την φάση της αποκατάστασης.
Τα τελευταία χρόνια στους διαχρονικά σταθερούς παράγοντες κινδύνου για την ΚΑΝ (κάπνισμα, υπέρταση, επίπεδα χοληστερόλης) προστίθενται σταδιακά ψυχοκοινωνικοί παράγοντες κινδύνου (άγχος, κατάθλιψη, κοινωνική τάξη, συμπεριφορά τύπου Α). Τα τελευταία είκοσι χρόνια η κατάθλιψη θεωρείται παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση οξέος ισχαιμικού επεισοδίου σε ασθενείς με χρόνια καρδιαγγειακή νόσο (1). Αντίστοιχα, εδώ και δεκαπέντε χρόνια συσχετίζεται με την αύξηση της θνητότητας μετά την εμφάνιση εμφράγματος(2). Σε πρόσφατη μελέτη στο Circulation (3) τα συμπτώματα κατάθλιψης στους ηλικιωμένους θεωρήθηκαν ανεξάρτητος παράγοντας επικινδυνότητας της ΣΝ και της θνησιμότητας. Συγκεκριμένα, ο κίνδυνος ΣΝ αυξάνεται κατά 40% και η θνησιμότητα κατά 60% με αύξηση μόλις 5 βαθμών στον μέσο όρο στον δείκτη κατάθλιψης. Το ενδιαφέρον στοιχείο αυτής της ερευνητικής δραστηριότητας είναι οι διαφορετικές προσεγγίσεις των ερευνητών στην αναζήτηση εξήγησης του φαινομένου. Θα μπορούσαμε να συνοψίσουμε αυτές τις προσεγγίσεις στην επεξεργασία τριών διαφορετικών παραγόντων: α) τις παθοφυσιολογικές διαδικασίες μέσω των οποίων οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες ευθύνονται για την ανάπτυξη της νόσου, β) τα ψυχολογικά χαρακτηριστικά που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ώστε να τα τροποποιήσουν τα ίδια τα άτομα, γ) τις κοινωνικές ομάδες και τα χαρακτηριστικά τους που οδηγούν σε υψηλό κίνδυνο για την ανάπτυξη ΚΑΝ με σκοπό την αναμόρφωση των κοινωνικών δομών για την μείωση αυτών των κινδύνων. Σε αυτή την μελέτη θα παραθέσουμε τα στοιχεία που αφορούν στις παθοφυσιολογικές διαδικασίες της κατάθλιψης και μερικά από τα ψυχολογικά χαρακτηριστικά ως άμεσα συσχετιζόμενα με την διαδικασία που συνήθως ακολουθείται για την θεραπεία της.
Πριν προχωρήσουμε, είναι απαραίτητο να διευκρινίσουμε ότι η παρούσα μελέτη παρότι φέρει στον τίτλο της τον όρο ‘καρδιαγγειακή νόσος’ ασχολείται επί το πλείστον με μία μόνο μορφή της, αυτή της στεφανιαίας νόσου. Η ασυμφωνία αυτή υπάρχει σε όλη σχεδόν την σχετική βιβλιογραφία, ειδικά στις επιδημιολογικές μελέτες. Θα μπορούσε να δικαιολογηθεί α) από το ότι στην πλειοψηφία τους τα ερευνητικά δεδομένα αφορούν την στεφανιαία νόσο και β) η προτεινόμενη παρέμβαση είτε ψυχολογική είτε φαρμακευτική δεν διαφέρει ιδιαίτερα μεταξύ των διαφόρων καρδιολογικών νοσημάτων.
Μια πιθανή εξήγηση της επιδημιολογικής συσχέτισης της κατάθλιψης με την ΣΝ αφορά την παθοφυσιολογία της νόσου. Αν και η κατάθλιψη θεωρείται παραδοσιακά ψυχιατρική νόσος διέπεται από παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς που αφορούν και την καρδιαγγειακή λειτουργία. Συσχετίζεται: 1) με την λειτουργία του ανοσοποιητικού (4, 2) του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης και την έκκριση κυτοκινών IL-1, IL-6 (5, 6, 3) με τη λειτουργικότητα του αρτηριακού τοιχώματος (7, 4) με την παρουσία του S αλλήλιου του μεταφορέα της σεροτονίνης (5-HTTLPR) (8, 9). Αν και παράλληλες, αυτές οι μελέτες συμφωνούν στον σημαντικό ρόλο της σεροτονίνης στη έκφανση και της κατάθλιψης και της ΚΑΝ.
Η σεροτονίνη θεωρείται ο βασικός νευροδιαβιβαστής που σχετίζεται με την κατάθλιψη. Η έλλειψη της σεροτονίνης στις συνάψεις των εγκεφαλικών κυττάρων συσχετίζεται άμεσα με τα κλινικά της συμπτώματα. Συμμετέχει και στις εκφάνσεις του άγχους, όπως και στην κλινική εικόνα των καταθλιπτικών αντιδράσεων ως αποτέλεσμα σωματικών νοσημάτων. (Πίνακας 1)(10).

Μείζων Καταθλιπτική Διαταραχή (σύνολο πέντε από τα ακόλουθα)
• Απώλεια του ενδιαφέροντος ή ανηδονία, καταθλιπτική διάθεση σχεδόν κάθε ημέρα για διάστημα δύο εβδομάδων.
• Διαταραχές στην όρεξη
• Δυσκολία στον ύπνο
• Απώλεια των δυνάμεων
• Αδυναμία συγκέντρωσης
• Γενικά σωματικά συμπτώματα και δυσφορία.
• Ιδέες ενοχής, αναξιότητας, ανησυχία και απαισιοδοξία
• Ιδέες αυτοκτονίας

Ήπια μορφή ή χρόνια
• Τρία ή τέσσερα συμπτώματα για δύο ή περισσότερες εβδομάδες.
Καταθλιπτικές αντιδράσεις ως αποτέλεσμα σωματικών νοσημάτων
· Άγχος: υποκειμενικά συναισθήματα τάσης και εκνευρισμού, υπερβολικής λύπης, ευερεθιστότητας, νευρικότητας, δυσκολίας στη συγκέντρωση διαταραχές ύπνου,
σωματικά συμπτώματα:αίσθημα παλμών, αίσθημα πνιγμονής, τρόμος, ζάλη, κόπωση, δύσπνοια, πόνος στο στήθος και σημεία εφίδρωσης, συμπτώματα αυξημένου επιπέδου συνείδησης, αυξημένο αντανακλαστικό τρομάγματος και υπερεπαγρύπνηση
• αποφυγή καταστάσεων ή ερεθισμάτων που σχετίζονται με το άγχος
• αίσθημα έλλειψης συμπαράστασης
• απαισιοδοξία
Πίνακας 1. Μορφές και Συμπτώματα Κατάθλιψης

Οι υποδοχείς όμως της σεροτονίνης εντοπίζονται εκτός από την μεμβράνη των κυττάρων του ΚΝΣ, και στα κύτταρα του περιφερικού νευρικού συστήματος, στα ενδοθηλιακά κύτταρα και στα αιμοπετάλια (11). Με αυτή την εντόπιση, η σεροτονίνη δρα και ως νευροδιαβιβαστής και ως νευροορμόνη στην λειτουργία της καρδιάς. Ρυθμίζει τον αγγειακό τόνο, δρα στα καρδιομυοκύτταρα και ερεθίζει χημειοευαίσθητα νεύρα στην καρδιά. Καρδιακή δυσλειτουργία προκαλείται από αλλαγή στην συγκέντρωση της σεροτονίνης στο αίμα. Απουσία σύνθεσης περιφερικής σεροτονίνης (απουσία, δηλαδή, σεροτονίνης κυρίως στα αιμοπετάλια) συσχετίζεται με καρδιακή ανεπάρκεια. Αυξημένη ποσότητα σεροτονίνης συσχετίζεται με αρρυθμίες, ενδεχόμενο καρδιακό αποκλεισμό και βαλβιδική ίνωση. Επίσης, η σεροτονίνη φαίνεται να συμμετέχει στην ανάπτυξη της καρδιάς κατά την εμβρυακή φάση 12.
Η κατάθλιψη, όπως και η καρδιαγγειακή πάθηση, είναι εξελικτική νόσος. Ειδικά στην ενδογενή μορφή της φαίνεται να ξεκινά στην εφηβεία και να επανεμφανίζεται, με επεισόδια διαφορετικής εντάσεως κάθε φορά, σε όλη την ενήλικη ζωή, ανάλογα με την καθημερινότητα του ατόμου, πορεία που προσομοιάζει με την εξέλιξη της ΚΑΝ. Επεισόδια κατάθλιψης σε νεαρή ηλικία μπορεί να προκαλέσουν πρώιμη αγγειακή βλάβη και επόμενες αθηροσκληρωτικές μεταβολές. Στα αρχικά στάδια της αθηροσκλήρωσης, αυτοί οι προφλεγμονώδεις δείκτες προκαλούν την περαιτέρω ανάπτυξη της αθηρωματικής πλάκας, ενισχύοντας την δράση των μακροφάγων και την εναπόθεση λιπιδίων, και άρα την εξέλιξη της ΣΝ. Σε προχωρημένα στάδια, η λανθάνουσα φλεγμονή μειώνει την σταθερότητα της πλάκας και οδηγεί σε ΟΣΣ(4). Συναφής με αυτή την θεώρηση είναι και η εικόνα της χρόνιας κατάθλιψης σε σχέση με την καρδιαγγειακή λειτουργία. Και αυτό γιατί ασθενείς με χρόνια κατάθλιψη εμφανίζουν: α) αυξημένο δείκτη φλεγμονής και ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων, β) δυσλειτουργία του ενδοθηλίου γ) ελάττωση της μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας και δ) ελάττωση της ευαισθησίας των τασεουποδοχεων. Ας σημειωθεί ότι μόνο η λειτουργία των αιμοπεταλίων και η μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας βελτιώνεται με αντικαταθλιπτική αγωγή (SSRI)(13). Ειδικά στους ηλικιωμένους, η κατάθλιψη παραμένει η πιο συχνή ψυχιατρική νόσος (14). Έχει αρνητική σχέση με την ποιότητα ζωής τους και δρα αθροιστικά στην ανικανότητα μετά από σωματική νόσο (15). Είναι χρόνια νόσος με υψηλό δείκτη επανεμφάνισης (16). Φαίνεται να σχετίζεται με την πρόγνωση (θνητότητα και νοσηρότητα) της καρδιαγγειακής πάθησης (17). Δυστυχώς, υποδιαγιγνώσκεται και υποθεραπεύεται. Μια πρώτη δυσκολία στην διάγνωση της οφείλεται στην διαφοροποίηση των συμπτωμάτων με την αύξηση της ηλικίας π.χ. στους ηλικιωμένους μπορεί να εμφανιστεί φτωχή υποκειμενική μνήμη ή εικόνα άνοιας και να αξιολογηθεί αμιγώς ως άνοια ή Altzahaimer, χωρίς να ληφθεί υπόψη η συνολική εικόνα του ασθενούς. (Πινακας 2)

Διαφοροποίηση συμπτωμάτων κατάθλιψης με την αύξηση της ηλικίας
Μειωμένη επίγνωση στην ‘θλίψη’
Υποχονδρίαση και σωματική δυσφορία με όψιμη έναρξη (>60)
Φτωχή υποκειμενική μνήμη ή εικόνα άνοιας
Αρχή νευρώσεων σε μεγάλη ηλικία (άγχος, ιδιοψυχαναγκασμοί)
Απάθεια ή έλλειψη κινήτρων, αντιδράσεις μετατροπής
Πινακας 2: Διαφοροποίηση συμπτωμάτων κατάθλιψης με την αύξηση της ηλικίας

Επιπρόσθετα, η λήψη φαρμάκων μπορεί να προκαλέσει κατάθλιψη, π.χ.: Beta-blockers, Methyldopa, Calcium-channel blockers, κορτικοστεροειδή (Prednisolone) (Πίνακας 3). Ας σημειωθεί ότι το 40% των ενηλίκων άνω των 65 παίρνουν κατά μέσο όρο 5 φάρμακα/εβδ. ενώ 12% ενηλίκων άνω των 65 παίρνουν 10 φάρμακα/εβδ.14, γεγονός που απαιτεί προσεκτική συνταγογράφηση. Τέλος, ασθένειες όπως ενδοκρινικές/μεταβολικές παθήσεις, χρόνιες λοιμώξεις, οργανικές εγκεφαλοπάθειες και είδη καρκίνου μπορεί να προκαλέσουν οργανική κατάθλιψη (Πίνακας 4).

Φαρμακευτική αγωγή που μπορεί να προκαλέσει κατάθλιψη
1.Καρδιαγγειακά φάρμακα
2. Anti-Parkinsonian
3. Κορτικοστεροειδή
4. Αναλγητικά
5. Ψυχοτρόπα- Αντιψυχωτικά

Πίνακας 3. Φαρμακευτική αγωγή που μπορεί να προκαλέσει κατάθλιψη


Ασθένειες που μπορεί να προκαλέσουν οργανική κατάθλιψη
Ενδοκρινικές/μεταβολικές παθήσεις
• Υπό/υπερθυροιδισμός
• Σύνδρομο Cushing
• Υπερασβεστιαιμία
• Κακοήθης αναιμία
• Ένδεια φολλικού οξέος
Οργανικές εγκεφαλοπάθειες
• Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια
• Όγκοι του ΚΝΣ
• Parkinson
• Alzheimer
• Λύκος
Χρόνιες Λοιμώξεις
• Σύφιλλη
• Bρουκέλλωση
• Έρπης Ζωστήρ
Καρκίνος
• Παγκρέατος
• Πνευμόνων

Πίνακας 4. Ασθένειες που μπορεί να προκαλέσουν οργανική κατάθλιψη

Οι συνήθεις μορφές κατάθλιψης που εμφανίζονται στους ηλικιωμένους είναι η μείζων καταθλιπτική διαταραχή18 και η ήπια μορφή (δυσθυμία) με καταθλιπτικά συμπτώματα κυρίως γνωστικού τύπου17. Και οι δύο μορφές έχουν παρόμοιους παράγοντες κινδύνου ενώ δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία για την θεραπεία τους, π.χ. η χρήση paroxitine8 φαίνεται να έχει θετικό αποτέλεσμα στην μείζων καταθλιπτική διαταραχή αλλά όχι στα συμπτώματα κατάθλιψης. Μια ιδιαίτερη μορφή κατάθλιψης που εμφανίζεται τους ηλικιωμένους αναφέρεται στην βιβλιογραφία ως αγγειακή κατάθλιψη19. Χαρακτηρίζεται από συμπτώματα απάθειας, ψυχοκινητικής δυσλειτουργίας, λειτουργικά προβλήματα και συμπτώματα άνοιας αλλά και μειωμένη καταθλιπτική ιδεοληψία (ενοχές, απαξία) Σε μελέτες με MRI εμφανίζονται αλλαγές στην λευκή ουσία του εγκεφάλου με αίτια πρόκλησης ενδεχόμενη ισχαιμία. Η συγκεκριμένη μορφή κατάθλιψης φαίνεται να έχει κακή ανταπόκριση στα SSRI(20).
Η κλινική εικόνα του ηλικιωμένου που φτάνει στο καρδιολογικό ιατρείο με συμπτώματα κατάθλιψης είναι συνήθως η ακόλουθη:
1) Έχει μειωμένα κίνητρα για συμπεριφορές υγείας: καπνίζει ή/και δεν κάνει σωματική άσκηση.
2) Η διατροφή του δεν είναι η ενδεδειγμένη.
3) Αισθάνεται κοινωνικά απομονωμένος.
4) Έχει χρόνιο άγχος για την επιβίωση του/της.
5) Έχει χαμηλή αντίληψη συναισθηματικής υποστήριξης από τους οικείους του.
6) Έχει δυσλειτουργικούς μηχανισμούς άμυνας στο πρόβλημα της υγείας του (π.χ. άρνηση αποδοχής της κατάστασης της υγείας του).
7) Δεν συμμορφώνεται στις οδηγίες του γιατρού.
8) Πάσχει από ανορεξία, απώλεια βάρους και μειωμένη ενέργεια.
9) Μπορεί να εμφανίζει συμπτώματα διαταραχής πανικού ή άγχους.

Συνοψίζοντας, ο ασθενής πάσχει από χαμηλή ποιότητα ζωής. Αν και φαίνεται ότι οι ασθενείς αυτοί αντιμετωπίζουν περισσότερο την προκατάληψη των επαγγελματιών υγείας για την αναγκαιότητα της θεραπευτικής αγωγής στην ηλικία τους παρά την συν-νοσηρότητα των παθήσεων τους. Η κατάθλιψη δεν είναι χαρακτηριστικό των ηλικιωμένων και δεν θα πρέπει να θεωρείται φυσιολογική μία καταθλιπτική αντίδραση σε αυτή την ηλικία. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ηλικιωμένων προσαρμόζεται με επιτυχία στις μεταβολές που συμβαίνουν όταν εισέρχονται σε αυτό το στάδιο της ζωής. Έτσι, συμπτώματα όπως η μείωση των κοινωνικών επαφών και δραστηριοτήτων, η ελάττωση λήψης πρωτοβουλιών, το άγχος και η ανησυχία δεν είναι φυσικά επακόλουθα της γήρανσης, αλλά σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να αντιπροσωπεύουν την παρουσία κατάθλιψης. Δυστυχώς, οι περισσότεροι ασθενείς αλλά και οι συγγενείς τους δεν αναγνωρίζουν ότι πίσω από αυτές τις εκδηλώσεις μπορεί να κρύβεται μία κατάθλιψη, με αποτέλεσμα οι άνθρωποι αυτοί να μην αναζητούν ποτέ βοήθεια.
Στην συνέχεια θα αναφερθούμε στους τρόπους αντιμετώπισης της κατάθλιψης στους ενήλικες άνω των 65 με ΚΑΝ.
Η κατάθλιψη στους ηλικιωμένους, όπως έχει ήδη αναφερθεί, χαρακτηρίζεται από χρόνια συμπτώματα με συχνά επεισόδια επανεμφάνισης μετά από κάθε αποκατάσταση. Το μοντέλο αντιμετώπισης της προσαρμόζεται πια στο μοντέλο αντιμετώπισης μιας οποιαδήποτε άλλης χρόνιας νόσου16. Οι βασικοί στόχοι στην αντιμετώπιση της κατάθλιψης συνοψίζονται στον πίνακα 5.

Στόχοι για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης στους ηλικιωμένους
Τρόποι επίτευξης της θεραπευτικής αγωγής

1)Η μείωση της πιθανότητας ενδεχόμενης αυτοκτονίας ή αυτοεγκατάλειψης.
Συχνή αξιολόγηση. Παραπομπή για ψυχιατρική εκτίμηση.

2)Η θεραπεία των συμπτωμάτων κατάθλιψης ώστε να μην εξελιχθεί σε χρόνια μορφή.
Κατάλληλη θεραπευτική αγωγή (αντικαταθλιπτικά, ψυχοθεραπεία). Ενημέρωση του/της ασθενούς και των συγγενών για την κατάθλιψη.

3)Η μεγιστοποίηση της λειτουργικότητας του/της ασθενούς.
Θεραπεία παράλληλων σωματικών νόσων, αντιμετώπιση παρενεργειών των φαρμάκων, παραπομπή σε υπηρεσίες για πρακτική βοήθεια

4)Η πρόληψη της επανεμφάνισης.
Συνέχιση της αγωγής για 12 μήνες μετά την θεραπεία και επανεκτίμηση

Πίνακας 5: Στόχοι και τρόποι αντιμετώπισης της κατάθλιψης στους ηλικιωμένους με καρδιαγγειακή νόσο.

Η θεραπεία της κατάθλιψης επιτυγχάνεται με δύο βασικές μεθόδους: την φαρμακοθεραπεία και την ψυχοθεραπεία. Στους ηλικιωμένους με ήπια κατάθλιψη η ψυχοθεραπεία είναι τόσο αποτελεσματική όσο και η φαρμακευτική αγωγή (21 22). Στους ηλικιωμένους με χρόνια κατάθλιψη η κλινική εικόνα είναι δύσκολο να αξιολογηθεί αφού υπάρχει και δυσκολία στην αλλαγή συμπεριφοράς και τρόπου ζωής ειδικά μετά από έμφραγμα καθώς επίσης και δυσκολία στη χρήση των φαρμάκων.
Φαρμακοθεραπεία
Με την έναρξη κάθε καινούριου φαρμάκου σε έναν ηλικιωμένο έχουμε να λάβουμε υπόψη μας την φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική που σχετίζεται με την πάροδο της ηλικίας, την παρούσα φαρμακευτική αγωγή και την φυσική νόσο. Για παράδειγμα, με την πάροδο της ηλικίας, η ελάττωση των ηπατικών λειτουργιών προκαλεί μειωμένη δυνατότητα μεταβολισμού και απενεργοποίησης των φαρμάκων. Η ελάττωση της νεφρικής λειτουργίας συνοδεύεται από ελάττωση της δυνατότητας αποβολής των φαρμάκων από τον οργανισμό. Η αύξηση του λίπους σε σχέση με τις πρωτεΐνες στο σώμα του ασθενούς προκαλεί αύξηση του όγκου διασποράς του φαρμάκου και αύξηση του συνολικού ποσού του φαρμάκου που δεσμεύεται από τον οργανισμό. Έτσι, εμφανίζεται αύξηση της ημιπεριόδου ζωής των σκευασμάτων, ο/η ασθενής γίνεται πιο επιρρεπείς στις παρενέργειες των φαρμάκων, συνυπάρχουσες νόσοι είναι δυνατόν να επιδεινωθούν και είναι δυνατόν να εμφανιστούν πιο εύκολα αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα που συγχορηγούνται. Ειδικά για την κατάθλιψη, ο/η ασθενής κινδυνεύει από αφυδάτωση και απώλεια βάρους(23) με αποτέλεσμα να υπάρχει δυσκολία στον εντοπισμό της κατάλληλης δοσολογίας. Tο πλήρες κλινικό αποτέλεσμα των αντικαταθλιπτικών εμφανίζεται συνήθως μετά από θεραπεία 6-8 εβδομάδων (αντί των 4 εβδομάδων στους νεότερους) που σημαίνει μεγαλύτερη περίοδο ανάρρωσης.
Ας μην ξεχνάμε ότι οι ηλικιωμένοι ασθενείς εξαιρούνται συνήθως από τα ερευνητικά πρωτόκολλα με αποτέλεσμα η γνώση της επίδρασης των φαρμάκων σε αυτή την ομάδα να είναι ελλειμματική (24 25).
Η πιο ασφαλής μέθοδος φαίνεται να είναι μία συντηρητική αρχή και μία σταδιακή πορεία ανάλογα με το αποτέλεσμα. Η καινούριας γενιάς αντικαταθλιπτικά υπόσχονται ασφαλέστερα αποτελέσματα. Στην ανάλυση των Katona & Livingston (26) οι επιλεκτικοί αναστολείς της σεροτονίνης (SSRIs) και η venlafaxine προτιμήθηκαν από τα άλλα αντικαταθλιπτικά εξαιτίας του θετικού τους προφίλ όσον αφορά στις παρενέργειες. Πιο συγκεκριμένα, η δράση τους εντοπίστηκε α) στην αύξηση της σεροτονίνης στους υποδοχείς β) στην μείωση της ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων και γ) στην αποκατάσταση της μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας, ενώ εμφανίζουν χαμηλή αντιχολινεργική δράση και σχεδόν μηδαμινό ποσοστό αρρυθμιών. Προσοχή απαιτείται στην ταυτόχρονη χορήγηση τους με αντιυπερτασικά, αντιλιπιδαιμικά και ρυθμιστές καρδιακής συχνότητας που μεταβολίζονται από τα ισοένζυμα CYP 2D6, CYP3A4, CYP 1A και CYP 2C: Η φλουβοξαμίνη είναι ισχυρός αναστολέας των δύο τελευταίων ισοενζύμων ενώ η παροξετίνη και η φλουοξετίνη είναι ισχυροί αναστολείς των δύο πρώτων (ενζυμικού συστήματος P450), με αποτέλεσμα να αναστέλλουν τον ίδιο το μεταβολισμό τους αλλά και το μεταβολισμό συγχορηγούμενων φαρμάκων και να αυξάνουν την συγκέντρωση των καρδιολογικών φαρμάκων στο πλάσμα.
Πρέπει να τονίσουμε ότι η χρήση των SSRI πρέπει να αποτελεί αποτέλεσμα ψυχιατρικής εκτίμησης, η οποία δεν αντικαθίσταται από την χρήση δεικτών κατάθλιψης (π.χ. την χρήση Κλιμάκων όπως το Geriatric Depression Scale (27 28) ή το Beck Depression Inventory (29 30) αφού μπορεί να υπόκεινται σε υποκειμενικούς παράγοντες του/της ασθενούς την στιγμή της μέτρησης και όχι στην συνολική του/της εικόνας. Η δυσφορία μπροστά στη νόσο είναι μία φυσιολογική αντίδραση στην οποία δεν πρέπει απαραίτητα να δώσουμε διάσταση ψυχοπαθολογίας και να την θεωρήσουμε υποχρεωτικά ‘θεραπεύσιμη’. Μία άλλη σημαντική παρατήρηση, σχετική με την προηγούμενη, αφορά στην δράση των SSRI σε ασθενείς που δεν έχουν κατάθλιψη. Η δράση των SSRI στην σεροτονίνη του εγκεφάλου είναι δεδομένη, η δράση τους ως αντιθρομβωτικοί ή προ-ινωδολυτικοί παράγοντες μπορεί να καταδειχθεί από τις βιοχημικές μελέτες στα αιμοπετάλια. Τα αιμοπετάλια παίζουν σημαντικό ρόλο στην ΚΑΝ ειδικά στην οξεία φάση και την δημιουργία θρόμβων. Από τις έρευνες σε ζώα γνωρίζουμε ότι η σεροτονίνη είναι απαραίτητη για την λειτουργική αιμόσταση. Άρα κάθε φάρμακο που επηρεάζει την σεροτονίνη των αιμοπεταλίων επηρεάζει και την ΚΑΝ. Παρ’ολα αυτά, τα SSRI δεν θεωρούνται καρδιαγγειακά φάρμακα. Οι μελέτες που τοποθετούνται υπέρ της χρήσης των SSRI έχουν ως κύριο μέλημα την θεραπεία της κατάθλιψης και όχι της ΚΑΝ. Οι θετικές αλλαγές που επιφέρουν στην πορεία της ΚΑΝ θεωρούνται παρενέργειες στην αντικαταθλιπτική τους δράση. Στην κλινική πρακτική, τα SSRI θεωρούνται ότι έχουν την καλύτερη εφαρμογή σε ασθενείς με προυπάρχουσα κατάθλιψη και με πρόσφατη καρδιαγγειακή νόσο(31). Δεν έχουμε ακόμα μελέτες για την χρήση τους σε χωρίς κατάθλιψη πληθυσμό με μόνο ΚΑΝ, για αυτό και η χορήγηση τους πρέπει να γίνεται με προσοχή.
Ψυχοθεραπεία
Δεδομένων των ψυχοκοινωνικών χαρακτηριστικών που σχετίζονται με τα καρδιαγγειακά νοσήματα, η ψυχολογική προσέγγιση είναι αναμενόμενη σε κάθε πρόγραμμα παρέμβασης που στοχεύει είτε στην πρόληψη, είτε στην αντιμετώπιση του περιστατικού στην οξεία φάση, είτε στην αποκατάσταση μετά την εγκατάσταση του κλινικού συνδρόμου. Ιστορικά, η ερευνητική σκέψη αναλώθηκε στο να εδραιώσει την σημασία των ψυχολογικών χαρακτηριστικών (τύπου Α προσωπικότητα) στην βιολογική νόσο, θέτοντας αναγκαστικά σε δεύτερη μοίρα τις προσπάθειες πρόβλεψης της στεφανιαίας νόσου μέσω πιο συγκεκριμένων ψυχολογικών δομών. Φτάνουμε στην έρευνα των Perloff et al (32) για να συσχετιστεί πλέον η ‘συμπεριφορά’ τύπου Α με την αντίδραση σε ερεθίσματα του περιβάλλοντος τα οποία το άτομο εκλαμβάνει ως πιεστικά ή απειλητικά με βασικό στόχο την ανάγκη για διατήρηση προσωπικού ελέγχου πάνω στην συγκεκριμένη κατάσταση. Η συμπεριφορά τύπου Α – και όχι η προσωπικότητα - δηλώνει μια υπερδραστηριότητα στις περιβαλλοντικές προκλήσεις και πιέσεις με στόχο την διατήρηση του ελέγχου πάνω σε αυτά τα ερεθίσματα. Είναι, επομένως, αναμενόμενη η υψηλή συσχέτιση συμπεριφοράς τύπου Α με τα ψυχοπιεστικά γεγονότα της ζωής του ατόμου. Στο χαρακτηρισμό όμως ενός γεγονότος ως ψυχοπιεστικού σημαντικό ρόλο παίζει ο αριθμός και η επίγνωση των αλλαγών που απαιτούνται για να αντιμετωπίσει το άτομο μια τέτοια κατάσταση. Γεγονότα που αξιολογούνται ως ψυχοπιεστικά είναι αυτά που δεν μπορούν να ελεγχθούν ή που είναι μη προβλέψιμα. Στην μελέτη της φυσιολογίας του ατόμου που βιώνει ένα τέτοιο γεγονός φαίνεται να αναγνωρίζεται ότι α) υπάρχει ένα είδος φυσιολογικής εξειδίκευσης-αντίδρασης ανάλογο με το γεγονός (33), β) τα έμμεσα αποτελέσματα των ψυχοπιεστικών γεγονότων μπορεί να συμπεριλαμβάνουν συμπεριφορικές αλλαγές που είναι επιβλαβείς (π.χ. κάπνισμα, αλκοόλ).
Αναμφίβολα, το ίδιο το έμφραγμα αποτελεί ψυχοπιεστικό γεγονός. Αναμφίβολα, το ίδιο το περιβάλλον ορίζει ένα ψυχοπιεστικό γεγονός ως τέτοιο, όπως και ορίζει τους αποδεκτούς τρόπους για να το αντιμετωπίσει κανείς. Επιδημιολογικά, έχουμε αναφερθεί στην κοινωνική απομόνωση, στην πρόσφατη απώλεια, τον τόπο διαμονής (34). Αξίζει να τονίσει κανείς την άποψη που αναφέρεται από τον Cramer(35) σύμφωνα με την οποία η κοινωνική υποστήριξη σχετίζεται περισσότερο με την υγεία, όσο αυξάνει η ηλικία. Για να εστιάσουμε στους ηλικιωμένους αξίζει να δούμε ποιες είναι οι προκλήσεις που έχουν να αντιμετωπίσουν με την πάροδο της ηλικίας. Τα βασικά θέματα που αφορούν και την θεραπεία τους είναι α) η διατήρηση της γνωστικής τους ικανότητας, β) η δυσκολία της αντίληψης της αλλαγής στην ζωή και στις συνήθειες (36), γ) η αντιμετώπιση σωματικών προβλημάτων, όπως αϋπνία, πόνος (ειδικά σε ασθενείς με αρνητικές εξετάσεις), δ) η οικογένεια ε) η τελική φάση, στ) ο τρόπος ανατροφοδότησης της ιατρικής ομάδας που ασχολείται με τον κάθε άρρωστο ώστε να διασφαλιστεί ο συντονισμός στην διαχείριση του περιστατικού. Κλινικά, αυτό ερμηνεύεται με συγκεκριμένης εμβέλειας ψυχολογικές παρεμβάσεις. Και σίγουρα, σημαντικό τμήμα της παρέμβασης αφορά στην μείωση ενός ή περισσότερων από τους παράγοντες κινδύνου. Οι κύριες προσπάθειες προς αυτή την κατεύθυνση συνίστανται:
α) σε αλλαγές στην συμπεριφορά (π.χ. κάπνισμα) και στον τρόπο ζωής και στην φάση της πρόληψης και στην φάση της αποκατάστασης.
β) σε προσπάθειες χειρισμού του θυμού και της εχθρότητας κυρίως στην φάση της πρόληψης
γ) σε βραχεία μορφή ψυχοθεραπείας για την αντιμετώπιση της κρίσης με μικρό αριθμό (1-3 συνεδρίες) σε ατομική ή οικογενειακή βάση
δ) σε συγκεκριμένες μορφές ψυχοθεραπείας (κυρίως συμπεριφορικής-γνωστικής κατεύθυνσης) και τεχνικές ελέγχου του άγχους κυρίως για την φάση της αποκατάστασης.
Οι μορφές παρέμβασης της τελευταίας κατηγορίας φαίνεται να έχει καλύτερα αποτελέσματα στις φυσιολογικές και ψυχολογικές μετρήσεις (37). Παρ’όλη την προσπάθεια της επιστημονικής κοινότητας να καθορίσει τον χρόνο μέσα στον οποίο θα είναι εφικτή η αλλαγή στον ασθενή δεν έχει καταφέρει τον σαφή προσδιορισμό ενός χρονοδιαγράμματος για τα αποτελέσματα της ψυχοθεραπείας. Αυτό οφείλεται εν μέρει στην πολυδιάστατη φύση της ανθρώπινης συμπεριφοράς αλλά και σε μεγάλο βαθμό στην έλλειψη ομοιογένειας κατά την ερευνητική προσπάθεια. Ο χρόνος επίδρασης καθορίζεται συνήθως από την επιλογή της ψυχοθεραπευτικής προσέγγισης (π.χ. συστημικής ή γνωστικής συμπεριφοριστικής) – γεγονός που ίσως δυσχεραίνει την επικοινωνία του ιατρικού με το ψυχολογικό μοντέλο και σίγουρα δεν είναι εύκολο να οριοθετηθεί σε ένα οικονομοτεχνικό σχήμα.
Μια τέτοια προσπάθεια συγκερασμού της γνωστικής συμπεριφοριστικής θεραπείας και της φαρμακευτικής αγωγής με SSRI έγινε σε δύο βασικές κλινικές μελέτες για τη θεραπεία της κατάθλιψης σε ασθενείς με ΣΝ: την Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD) (38) και την Myocardial Infarction and Depression Intervention Trial (MIND-IT) (39). Χωρίς να αφήνουν πολλά ερωτήματα στον τρόπο σχεδιασμού τους, μας υπέδειξαν ότι όσοι ασθενείς δεν ανταποκρίθηκαν στη θεραπευτική αγωγή για την κατάθλιψη είχαν αυξημένο κίνδυνο ΟΣΣ. Και οι δύο μελέτες είχαν ικανοποιητικά αποτελέσματα στην κατάθλιψη αλλά δεν επηρεάστηκε ο δείκτης θνησιμότητας. Συλλέξαμε όμως σημαντικές πληροφορίες για την επιλογή της θεραπευτικής οδού:
α) είναι σημαντική η επιλογή του χρόνου παρέμβασης. Ο περιορισμός της παρέμβασης στην αρχική κρίση (π.χ. πρώτοι έξιι μήνες) δεν θεωρείται δόκιμος αφού η κατάσταση του ασθενούς είναι ασταθής και η κατάθλιψη σε χειρότερη μορφή συνυπολογίζοντας και την αντίδραση στην κρίση. Αυτό σημαίνει ότι εξάγουμε ερευνητικά συμπεράσματα από έναν πληθυσμό ασθενών που μπορεί μετά από μερικούς μήνες να μην εμφανίζει πια εικόνα κατάθλιψης. Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να μην είναι το κατάλληλο δείγμα για να εξετάσουμε την υπόθεση ότι μειώνοντας την κατάθλιψη μειώνουμε τον δείκτη θνητότητας και νοσηρότητας. Από την άλλη, από την στιγμή που ξεκινώντας την αγωγή με SSRI παρατηρούμε άμεση επίδραση σε καρδιολογικούς δείκτες, άσχετα αν δεν παρατηρούμε ακόμα βελτίωση στην κατάθλιψη, το να ξεκινήσουμε νωρίς την θεραπεία ίσως είναι προτιμότερο.
β) Είναι σημαντική η διάρκεια της παρέμβασης. Στην ENRICHD η παρέμβαση διήρκεσε 6 μήνες και μετά από αυτό το διάστημα δόθηκε μόνο φαρμακευτική αγωγή για την πρόληψη και αντιμετώπιση νέων επεισοδίων κατάθλιψης. Ενδέχεται αυτή η διακοπή να εξομάλυνε τις διαφορές των ομάδας ασθενών και ελέγχου. Μακροχρόνιες θεραπείες ίσως υποδείξουν καλύτερα αποτελέσματα στην συσχέτιση κατάθλιψης και χρονικού διαστήματος χωρίς καρδιολογικό συμβάν.
γ) Είναι σημαντική η συνεργασία των ασθενών. Η είσοδος στο νοσοκομείο για ΚΑΝ υπερτερεί της συναισθηματικής διαταραχής. Αυτό σημαίνει ότι το κίνητρο του ασθενούς για την συνεργασία στην θεραπεία της κατάθλιψης είναι μειωμένο. Αυτό σημαίνει ότι στην έρευνα και στην μετέπειτα δημιουργία κατάλληλων θεραπευτικών προγραμμάτων οφείλουμε να λάβουμε υπόψη μας την επιλεξιμότητα των μεθόδων μας.
Συνοψίζοντας, η θεραπεία της κατάθλιψης στους ηλικιωμένους με καρδιαγγειακή νόσο είναι εφικτή και επιβάλλεται αλλά δεν συνεπάγεται την αναστροφή των βιολογικών μηχανισμών που καθορίζουν την σχέση τους. Τείνουμε να συσχετίζουμε την κατάθλιψη με την θνητότητα. Ίσως αυτός είναι ο λόγος που αδυνατούμε να πάρουμε αποτελέσματα για την λειτουργία της κατάθλιψης στην ΚΑΝ. Είναι πιθανό ο παράγοντας θνητότητα να δείχνει αυξημένος εξαιτίας της δεδομένης συνύπαρξης της κατάθλιψης με την οργανική νόσο (40). Ο έλεγχος της νόσου ίσως είναι πιο αποδεκτή παράμετρος στην εξέταση του φαινομένου αλλά και πιο συναφής με την κλινική πράξη.


Βιβλιογραφία

1. Carney RM, Freedland KE. Depression and coronary heart disease: more pieces of the puzzle. Am J Psychiatry. 2007 Sep;164(9):1307-9.
2. Barth J, Schumacher M, Herrmann-Lingen C. Depression as a risk factor for mortality in patients with coronary heart disease: a meta-analysis. Psychosom Med. 2004 Nov-Dec;66(6):802-13.
3. Ariyo AA, Haan M, Tangen CM, Rutledge JC, Cushman M, Dobs A, Furberg CD. Depressive symptoms and risks of coronary heart disease and mortality in elderly Americans. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Circulation. 2000 Oct 10;102(15):1773-9.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. 4th ed. rev. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 2000.
4. Kop WJ, Gottdiener JS. The role of immune system parameters in the relationship between depression and coronary artery disease. Psychosom Med. 2005 May-Jun;67 Suppl 1:S37-41.
5. Theoharides TC, Weinkauf C, Conti P. Brain cytokines and neuropsychiatric disorders.J Clin Psychopharmacol. 2004 Dec;24(6):577-81.
6. Licinio J, Wong ML. The role of inflammatory mediators in the biology of major depression: central nervous system cytokines modulate the biological substrate of depressive symptoms, regulate stress-responsive systems, and contribute to neurotoxicity and neuroprotection. Mol Psychiatry. 1999 Jul;4(4):317-27.
7. Dickens C, McGowan L, Percival C, Tomenson B, Cotter L, Heagerty A, Creed F. Depression is a risk factor for mortality after myocardial infarction: fact or artifact? J Am Coll Cardiol. 2007 May 8;49(18):1834-40
8. Murphy GM Jr, Hollander SB, Rodrigues HE, Kremer C, Schatzberg AF. Effects of the serotonin transporter gene promoter polymorphism on mirtazapine and paroxetine efficacy and adverse events in geriatric major depression. Arch Gen Psychiatry. 2004 Nov;61(11):1163-9.
9. Serretti A, Kato M, De Ronchi D, Kinoshita T. Meta-analysis of serotonin transporter gene promoter polymorphism (5-HTTLPR) association with selective serotonin reuptake inhibitor efficacy in depressed patients. Mol Psychiatry. 2007 Mar;12(3):247-57.
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Revised 4th ed.). 2000 Washington, DC.
11. Maurer-Spurej E. Serotonin reuptake inhibitors and cardiovascular diseases: a platelet connection. Cell Mol Life Sci. 2005 Jan;62(2):159-70.
12. Cote F, Fligny C, Fromes Y, Mallet J, Vodjdani G. Recent advances in understanding serotonin regulation of cardiovascular function. Trends Mol Med. 2004 May;10(5):232-8.
13. Broadley AJ, Korszun A, Abdelaal E, Moskvina V, Deanfield J, Jones CJ, Frenneaux MP Metyrapone improves endothelial dysfunction in patients with treated depression. J Am Coll Cardiol. 2006 Jul 4;48(1):170-5.
14. Baldwin, R, Wild, R. Management of Depression in later life. Advances in Psychiatric Treatment 2004 10: 131-139.
15. Penninx BW, Deeg DJ, van Eijk JT, Beekman AT, Guralnik JM. Changes in depression and physical decline in older adults: a longitudinal perspective. J Affect Disord. 2000 Dec;61(1-2):1-12.
16. Rost K, Nutting P, Smith JL, Elliott CE, Dickinson M. Managing depression as a chronic disease: a randomised trial of ongoing treatment in primary care. BMJ. 2002 Oct 26;325(7370):934.
17. Cuijpers, P. & Smit, F. (2002) Excess mortality in depression: a meta-analysis of community studies. Journal of Affective Disorders, 72, 227–236.
18. Leigh-Pemberton RA, von Moltke LL, Greenblatt DJ. Psychopharmacology in the Elderly Person with Cardiovascular Disease. 2006;14(5):34-45.
19. Baldwin RC & O'Brien J. Vascular basis of late-onset depressive disorder. Br J Psychiatry. 2002 Feb;180:157-60.
20. Simpson E, Beck C, Richard H, Eisenberg MJ, Pilote L. Drug prescriptions after acute myocardial infarction: dosage, compliance, and persistence. Am Heart J. 2003, Mar;145(3):438-44.
21. McCusker, J., Cole, M., Keller, E., et al . Effectiveness of treatments of depression in older ambulatory patients. Archives of Internal Medicine. 1998, 158, 705–712.
22. Pinquart, M. & Sorensen, S. How effective are psychotherapeutic and other psychosocial interventions with older adults? A meta-analysis. Journal of Mental Health and Aging 2001 7, 207–243.
23. Yeragani VK: Major depression and long-term heart period variability. Am J Cardiol 1999;83:836-839
24. Anderson, I. M., Nutt, D. J. & Deakin, J. F. W. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the British Association for Psychopharmacology guidelines. Journal of Psychopharmacology, 2000,14, 3020.
25. Wilson, K., Mottram, P., Sivanranthan, A., et al (2001) Antidepressant versus placebo for depressed elderly. Cochrane Library, issue 4. Oxford: Update Software.
26. Katona, C. & Livingston, G. (2002) How well do antidepressants work in older people? A systematic review of Number Needed to Treat. Journal of Affective Disorders, 69, 47–52.
27. Fountoulakis KN, Tsolaki M, Iacovides A., Yesavage J., O' Hara R., Kazis A and Ierodiaconou CH. The validation of the short form of Geriatric Depression Scale in Greece. Aging Clinical and Experimental Research 1999, 11:367-372
28. Rinaldi et al (2003) Validation of the Five-Item Geriatric Scale in Elderly Subjects in Three Different Settings. Journal of American Geriatrics Society Vol.51: 694-698
29. Beck, A.T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961) An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry 4, 561-571.
30. Mystakidou K, Tsilika E, Parpa E, et al. Beck Depression Inventory: exploring its psychometric properties in a palliative care population of advanced cancer patients. Eur J Cancer Care 2007;16:244–250.
31. McFarlane A., Kamath M.V., Fallen, E.L. et al. Effect of sentraline on the recovery rate of cardiac autonomic function in depressed patients afteracute myocal infraction. Am.Heart J. 2001 142:617-623.
32. Perloff, L.S., Yarnold, P.R. & Fetzer, B.K. Control Theory and Type A behaviour, British Journal of Medical Psychology 1988, 61, 365-368.
33. Monroe, S.M. & Roberts, J.E. Conseptualizing and Meausuring Life Stresses: Problems, Principles, Procedures, Progress, Stress Medicine, 1990, 6, 209-216.
34. Januzzi, L.J. & Pasternak, R.C. Depression, hostility, and social isolation in patients with coronary artery disease. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine 2007, 4, 1, 77-85.
35. Cramer, D. Social Support and psychological distress in women and men. British Journal of Medical Psychology 1991, 64, 147-158.
36. Sutherland B, Jensen L. Living with change: elderly women's perceptions of having a myocardial infarction.Qual Health Res 2000 Sep;10:661–76
37. Thompson, L. W., Coon, D. W., Gallagher-Thompson, D., et al. Comparison of desipramine and cognitive/behavioral therapy in the treatment of elderly outpatients with mild-to-moderate depression. American Journal of Geriatric Psychiatry, 2001, 9, 225–240
38. Berkman LF, Blumenthal J, Burg M, Carney RM et al. Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial. JAMA 2003;289(23):3106-16.
39. van Melle, J.P., de jonge, P., Honig, A., et al (2007) Effects of antidepressant treatment on long-term depression status and cardiac prognosis in depressed MI patients. British Journal of Psychiatry, 190, 460-466.
40. Tuma, T. A. (2000) Outcome of hospital-treated depression at 4.5 years. An elderly and a younger adult cohort compared. British Journal of Psychiatry, 176, 224–228.