"Αρρώστησα... Θα πάμε στο νοσοκομείο;"

παιδική κατάθλιψη και χειρουργική επέμβαση

Φαίνεται πως η έννοια της παιδικής κατάθλιψης φέρει συγκεκριμένα χαρακτηριστικά στην διεθνή βιβλιογραφία. Για τους ψυχιάτρους η διάγνωση της κατάθλιψης έχει να κάνει με την ‘ανάρμοστη’ συμπεριφορά του παιδιού, την ‘δυσλειτουργία’ του/της που πρέπει να αντιμετωπισθεί μέσα στο ιατρικό πλαίσιο. Οι περισσότερες μελέτες που αφορούν στις επιπτώσεις της χειρουργικής επέμβασης στα παιδιά και της παραμονής τους στο νοσοκομείο εμπίπτουν στην ευρύτερη μελέτη της ‘ψυχοπαθολογίας’, με σκοπό τον εντοπισμό της ψυχικής νόσου και όχι τόσο την διερεύνηση της ποιότητας ζωής τους. Μέσα σε αυτό το πλαίσιο, η ύπαρξη της ψυχολογικής διαταραχής (π.χ. η κατάθλιψη, το άγχος, τα προβλήματα συμπεριφοράς) ερμηνεύεται ως δείκτης καλής ή κακής προσαρμογής στην ασθένεια, στην θεραπευτική της αντιμετώπιση και στην ίδια την επιβίωση. Η ψυχολογική υγεία επιτυγχάνεται και καθορίζεται από την εξομάλυνση της ψυχολογικής δυσφορίας (με την ευρύτητα των όρων ‘αγωνία’ ή ‘θλίψη’) και την ταχύτητα επιστροφής στις συνήθειες της καθημερινότητας πριν το νοσοκομείο.

Για τους γονείς και τους συγγενείς η κατάθλιψη έχει να κάνει με την δυσφορία και το συναίσθημα ‘ανικανοποίητου’ του παιδιού, αλλά και την αδιαλλαξία πλέον των γονιών στην συμπεριφορά του παιδιού. Η διαφωνία αυτή στον ορισμό μεταξύ των ψυχιάτρων και των συγγενών μάλλον οφείλεται στις διαφορετικές ερμηνείες και αιτιολογικούς παράγοντες της παιδικής κατάθλιψης παρά στα συμπτώματα του ίδιου το παιδιού. Το ενδιαφέρον είναι ότι στις μετρήσεις αξιολόγησης της κατάθλιψης στα παιδιά από τους γονείς τους φαίνεται να υποτιμάται η εμφάνιση καταθλιπτικών συμπτωμάτων ή συμπτωμάτων μετατραυματικού άγχους σε σχέση με την αξιολόγηση των ίδιων των παιδιών. Ενδεχομένως, οι γονείς υποτιμούν την συναισθηματική δυσφορία των παιδιών μπροστά στην δική τους ανακούφιση και ελπίδα για την βελτίωση της υγείας του παιδιού τους μετά το χειρουργείο.
Θεωρώντας, λοιπόν, δεδομένες τις δυσκολίες σύνταξης διαγνωστικών κριτηρίων στην ‘μέτρηση’ της παιδικής κατάθλιψης, θα συνεχίσουμε με την συζήτηση των συμπτωμάτων της και την εμφάνιση τους μετεγχειρητικά. Η χειρουργική επέμβαση στα παιδιά έχει καταδειχθεί να επιφέρει συμπτώματα απόσυρσης και παθητικότητας. Ο Sarafino (1990) διαφοροποιεί τις αντιδράσεις των παιδιών σε σχέση με το στάδιο ανάπτυξης τους. Στα νήπια και στα παιδιά προσχολικής ηλικίας δύο φαίνεται να είναι οι κυριότερες πηγές δυσφορίας: η ακινητοποίηση (γεγονός ανοίκειο για ένα παιδί σε αυτή την ηλικία) και ο αποχωρισμός από τους γονείς. ‘Παλινδρόμηση’ σε νεότερη ηλικία (π.χ. ενούρηση, εκρήξεις στην συμπεριφορά) μπορεί να συνοδεύσουν την απόγνωση του παιδιού που έχει αναζητήσει τους γονείς (ειδικά την μητέρα) με κλάματα ή φωνές. Παθητικότητα και απόσυρση συνοδεύουν το συναίσθημα της ματαιότητας για την κατάσταση του. Ακολουθεί η αποστασιοποίηση ακόμα και όταν οι γονείς ξαναεμφανιστούν – το παιδί φαίνεται να μην τους επιθυμεί. Αυτές οι συμπεριφορές συνεχίζουν και με την επάνοδο στο σπίτι. Προστίθενται νυχτερινοί εφιάλτες, προσκόλληση στην μητέρα και φοβίες (π.χ. με το σκοτάδι, με το κρύο, με τα άλλα παιδιά και το παιχνίδι). Τα παιδιά σχολικής ηλικίας φαίνεται να μπορούν να αντεπεξέλθουν καλύτερα στο μετεγχειρητικό στάδιο. Ο αποχωρισμός δεν φαίνεται να παίζει τόσο σημαντικό ρόλο όσο τα γνωστικά σχήματα του παιδιού για την εξήγηση της παραμονής του στο νοσοκομείο. Η εμπειρία του μετα-τραυματικού άγχους και για το παιδί και για τους γονείς φαίνεται να είναι πιο έντονη στον 1ο μήνα με το χειρουργείο και να εξαρτάται άμεσα με την σοβαρότητα και την έκταση της νόσου. Ο φόβος του θανάτου, της απώλειας, η διαταραχή στην εικόνα του σώματος, η ανωριμότητα ήταν μερικά από τα συμπτώματα που εμφανίσθηκαν σε παιδιά μετά από μεταμόσχευση. Αντίστοιχα, σε παιδιά με τραυματισμούς, όπου χρειάστηκε πλαστικός χειρουργός, ο φόβος της πιθανής επανάληψης του ατυχήματος, τα flashbacks, τα προβλήματα στον ύπνο ήταν πιο συχνά και αφορούσαν το ίδιο το ατύχημα και όχι τόσο πολύ την εμπειρία του νοσοκομείου. Ακόμα και στην περίπτωση αμυγδαλεκτομής έχει καταγραφεί υψηλότερο ποσοστό κατάθλιψης, τα συμπτώματα της οποίας φαίνεται να καλυτερεύουν μετά από τρεις μήνες.
Η εμπειρία του νοσοκομείου φαίνεται να είναι από τις πιο αγχωτικές καταστάσεις που μπορεί να βιώσει ένα παιδί. Αν εξετάσουμε και την οικογένεια, η επαφή με την νοσοκομείο και την επέμβαση προκαλεί (ή χειροτερεύει την) ψυχική διαταραχή στους γονείς. 20% των μανάδων με παιδιά με μεταμόσχευση διαγνώσθηκαν με κατάθλιψη ή μετατραυματικό άγχος . Οι μανάδες αυτές ήταν οι νεότερες της ομάδας και είχαν ανάγκη ψυχολογικής παρέμβασης. Η ψυχική υγεία των μανάδων, όπως συσχετίστηκε με την ποιότητα ζωής τους, ήταν ανεξάρτητη της προσαρμογής του παιδιού, όπως συσχετίστηκε με την συμπεριφορά του, μετά το χειρουργείο. Τα συναισθήματα του γονιού που βλέπει το παιδί του να μπαίνει στο χειρουργείο για μια τέτοια επέμβαση κυμαίνονται από ελπίδα για την επιβίωση του έως και φόβο για το αμφίβολο του αποτελέσματος. Σε αυτές τις συνθήκες, οι οικογενειακές σχέσεις δυσκολεύουν και οι διαδικασίες προσαρμογής δοκιμάζονται. Η προσαρμογή και η συμπεριφορά των παιδιών έχει σχετιστεί με την συναισθηματική δυσφορία των γονιών τους, με τα υψηλά ποσοστά δυσλειτουργίας στον γάμο τους, με τα χαμηλά επίπεδα του αισθήματος συνοχής και έκφρασης συναισθήματος μέσα στην οικογένεια, και με την έλλειψη υποστήριξης από ανθρώπους ή φορείς εκτός οικογένειας . Εκείνο που φάνηκε να έχει ιδιαίτερη σημασία ήταν η συνοχή της οικογένειας και η δομημένη ανάπτυξη του παιδιού πριν την χειρουργική επέμβαση. Έτσι, τα συμπτώματα της κατάθλιψης φαίνεται να εξομαλύνονται μετά από 6 μήνες ειδικά σε παιδιά που μπορούν να εκφράσουν τον θυμό, την οργή και την θλίψη τους μέσα στην οικογένεια. Συστήνεται όμως η παραπομπή σε ειδικό της ψυχικής υγείας αν αυτά παραμείνουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα των 3 μηνών.

Η κατάθλιψη παραμένει μία από τις ‘αδιάγνωστες’ ψυχικές νόσους στα παιδιά. Αφορά το 3-5% των παιδιών και των εφήβων παγκοσμίως και επηρεάζει την ανάπτυξη, την απόδοση στο σχολείο, τις σχέσεις στη οικογένεια και με τους συνομηλίκους και συσχετίζεται με τον δείκτη αυτοκτονίας. Η αιτία της παιδικής κατάθλιψης αναζητείται - έχει πρόσφατα συσχετισθεί και με την ύπαρξη του γονιδίου 5-HTTLPR (μεταφορέας σεροτονίνης) σε άτομα με εμπειρία δυσμενών γεγονότων στην αρχή της ζωής τους. Η αντιμετώπιση της, ειδικά μέσα στο νοσοκομείο, επιβάλλει την σωστή διάγνωση και την κατάλληλη παρέμβαση είτε φαρμακευτικά, είτε με ψυχοθεραπευτικές τεχνικές.

Ενδεικτική Βιβλιογραφία

Bhatia SK, Bhatia SC. Childhood and adolescent depression. Am Fam Physician. 2007 Jan 1;75(1):73-80.

Shemesh E, Annunziato RA, Shneider BL, Newcorn JH, Warshaw JK, Dugan CA, Gelb BD, Kerkar N, Yehuda R, Emre S. Parents and clinicians underestimate distress and depression in children who had a transplant. Pediatr Transplant. 2005 Oct;9(5):673-9.

Sarafino, E, Health Psychology – Biopsychosocial Interactions. 1990 USA: John Wiley & Sons.